היי

לצערי הפכתי סיעודית לאחרונה בשל סרטן סרקומה אגרסיבי.
עוד לפני היה לי כבר מאה אחוז נכות ואי כושר. מקבלת קיצבה ומקבלת שרמ נדמה לי 50 אחוז. וניידות לא כי אמרו לי שאי אפשר לקבל את שניהם. עכשיו שלושה חודשים מאושפזת במוסד רפואי סיעודי. ורציתי לדעת אם יש אפשרות להגיש החמרת מצב? או שביגלל שאני מאושפזת אז לא? למרות שאני משלמת על האישפוז הזה. והכסף שאני מקבלת עוזר לי לשלם...

שלום לכם

אבי הוכר כסיעודי על ידי ביטוח לאומי וכעת אנחנו רוצים להגיש תביעה נגד חברת ביטוח שאצלה יש לו ביטוח סיעודי. רציתי לדעת מה צריך לצרף לתביעה והאם צירוף מסמכי הביטוח הלאומי שמעידים על כך שאבי הוכר על ידי המוסד כסיעודי מספיקים, או שצריך להגיש גם חוות דעת של רופא שתסביר שהוא אכן סיעודי? איך זה בדיוק עובד?

חייבת את עזרת ההמונים בעניין הביטוחים הפרטיים. אנחנו זוג+2 בריא לחלוטין ומשלמים ביטוח בריאות + תאונות אישיות + ביטוח חיים + ביטוח סיעודי ועוד כל מיני..... כ 480 ש"ח, שזה לא כולל את התשלום עבור קופת חולים שגם שם יש ביטוח סיעודי לפי מה שאני יודעת.
שוקלת לבטל את הביטוחים האלו, זה נשמע לי המון (וזה אחרי 35 % הנחה) למי יש תובנות בנושא ומה לבטל ומה להשאיר?

מניסיון הבנתי שבקשה להחמרה אצל הורים קשישים היא דרך חברות הסיעוד. זה לא אומר שהם מגישים את הבקשה. תזהרו מזה. אפשר להגיש את הבקשה, עם המסמכים הדרושים, ביטוח לאומי קודם כל ייתן את האישור ואז תחליטו מה לעשות עם זה. חברות הסיעוד עושים יופי של קופה על הקטע הזה ואני בכלל לא מבינה למה לא קמה צעקה גדולה כי איך יכול להיות שביטוח לאומי שהוא גוף ממשלתי יאכוף רגולציה בעזרת חברות סיעוד שאינם בפיקוח. ואם היינו רוצים עזרה פרטית למשל. שיחתימו על תצהיר ויבואו לבדוק. אין בעיה. למה להכפיף את זה דרך חברות הסיעוד? זה עוול גדול לדעתי. וגם - בקשה להחמרה מקזזת בסכום כסף שאפשר להכניס לחשבון. שוב, ואם רוצים להשתמש בכסף לעזרים סיעודיים למשל, או לעזרה פרטית. זה לא צודק וצריך להעלות למודעות.

שלום לכולם

קראתי והשכלתי בנושא הביטוח הסיעודי (יש לי פוליסה כבר יותר מ-10 שנים למזלי) במיוחד עכשיו, אחרי שבעלי - שאין לא פוליסת סיעוד - הבין שאיחר את הרכבת ככל הנראה ולא יוכל לרכוש פוליסת סיעוד. הבנתי שאני משלמת יותר פרמיה חודשית ככל שחולפות השנים, ורציתי להבין למה זה קורה ולפי מה חברת הביטוח קובעת את עליית המחיר של הפרמיה? איך זה בדיוק מחושב ולפי מה זה נקבע? אני רוצה לבדוק שלא עושים עלי סיבוב, כמו שחברות הביטוח אוהבות לעשות...

בוקר טוב

שמעתי שבגלל שחברות הביטוח הפסיקו למכור פוליסות ביטוח סיעודי יש מצב שקופות החולים ימכרו ביטוח מורחב, שלא מוגבל בזמן. האם יש לכם מידע בנושא? מאחר וקופות החולים הן לא חברות ביטוח, עולה השאלה איפה קופת חולים למעשה מבטחת את המבוטחים שלה?

המדובר על רעיון בלבד בשלב זה, לפיו הביטוח הסיעודי של קופת חולים יוארך מחמש לשמונה שנים וסכום הביטוח יעלה בעד 3000 שקלים, לעומת הסכום המקסימלי המותר כיום. הפתרון הזה הוא לא יותר מבדיחה על חשבון המבוטחים ובעיקר על חשבון מי שאינו מבוטח, לאור העובדה שהביטוח מוגבל מראש. מה שכן, במצב הדברים בשוק הביטוח הסיעודי הלא קיים הלכה למעשה, זה יותר טוב מכלום.

בכל מקרה חשוב לשים לב שזה רק רעיון ולא מעבר בשלב זה.

צהריים טובים

מעניין מפליא ומקומם. במילים אחרות, רק בישראל!

איך יכול להיות שתוך 48 שעות, לכאורה ללא תיאום מוקדם, כל חברות הביטוח הפרטיות בישראל יצאו בהודעה גורפת על הפסקת שיווק פוליסות ביטוח סיעודי ואף אחד לא מדבר על תאום מדיניות שיווק בין מתחרים? איפה הממונה על ההגבלים העיסקיים? למה הרגולטור לא עומד על הרגליים האחוריות ופועל נגד התיאום לכאורה בין חברות הביטוח, שפוגע בציבור הישראלי כולו? האם יכול להיות שמישהו חושב שלא היה כאן מהלך מתואם מראש? למה אתם שותקים?

אני באמת חושב שזה אבסורד.

דעתכם?

חברות הביטוח חזקות מדי. זה כמו חברות תרופות. אף אחד לא מתעסק איתם

בוקר טוב

שמעתי שבגלל שחברות הביטוח הפסיקו למכור פוליסות ביטוח סיעודי יש מצב שקופות החולים ימכרו ביטוח מורחב, שלא מוגבל בזמן. האם יש לכם מידע בנושא? מאחר וקופות החולים הן לא חברות ביטוח, עולה השאלה איפה קופת חולים למעשה מבטחת את המבוטחים שלה?

שלום וערב טוב

אבא שלי הגיש תביעה לביטוח סיעודי. הוא פנסיונר של התעשייה האווירית ושם עשו לו ביטוח סיעודי לפני המון המון שנים. לצערנו, בגלל הדרדרות במצב הבריאותי שלו הוא הפך לסיעודי ומקבל קצבה מביטוח לאומי (שכן הכיר במצב שלו). חברת הביטוח שלחה חוקר פרטי שהגיע אל הבית של אבא שלי, שהתקשר אלי ואני אמרתי לו לא לפתוח לחוקר את הדלת ולא להכניס אותו הביתה. האם מותר לחברת ביטוח פרטית לשלוח חוקר פרטי? האם זה לא פגיעה בפרטיות? מה אבא שלי אמור לעשות במקרה כזה?

אני מקבלת שר"מ 50% וזה דופק אותי. זאת הסיבה שלא עברתי ADL בחברת הביטוח (יש לי ביטוח סיעודי 19 שנים) אבל בפועל המצב שלי, לצערי הרב, הרבה יותר גרוע ומחמיר כל הזמן.

אני לא מתפקדת לא יכולה לטפל בעצמי, לא בבית ולא בחוץ, לא מתקלחת לבד לא מתלבשת לבד ולמעשה צריכה עזרה של קרובי משפחה (בעיקר בעלי) כל הזמן, לרוב הפעולות הבסיסיות של החיים. איך ניתן לערר על ה 50% שר"מ של ביטוח לאומי? האם זה אפשרי בכלל? האם במקרה שאצליח בערעור מול ביטוח לאומי זה יחייב גם את החברת ביטוח שלי או שהם יכולים להמשיך לטעון שאני לא עומדת בקריטריונים ולא מגיע לי גמלת סיעוד?

ערב טוב

רציתי לשאוך האם חברת ביטוח פרטית שיש לאבא שלי ביטוח באמצעותה מעל 30 שנה יכולה לדחות תביעת סיעוד בגלל חריג שלא מופיע באופן מפורש בפוליסה, בטענה שאבי לא עמד בתנאים של מבחן ADL רק בגלל חריג הקשור למקרה רפואי קודם. פגיעה מיד לאחר הצבא - לפני עשרות שנים ולפני שהיתה לא פוליסת ביטוח סיעודי בכלל... מה דעתכם?

צהריים טובים,

אמא שלי הוכרה ע״י ביטוח לאומי כסיעודית הזקוקה לעזרה של מטפלת 24 שעות, גם מומחה פרטי שהבאתי קבע שהיא חולה באלצהיימר שלב רביעי, למרות זאת ביטוח דקלה / הראל בו עשתה ביטוח סיעודי פרטי, מבקש לשלוח רופא מטעמם לבדוק את אמא שלי. האם זה מקובל וסביר או שהחלטה של הביטוח הלאומי מחייבת אותם?

תודה מראש על התשובות ושבוע טוב לכם.

בוקר טוב,

אשמח לדעתכם - הבת שלי בת 13 חולה במחלת אפילפסיה שלא מגיבה לטיפול תרופתי כרגע מוכרת בביטוח לאומי כ-188 אחוז.

המחלה של מאיה תוקפת בתקופות - בחלקן היא 'מאוזנת' הולכת עצמאית ואוכלת פחות או יותר לבד (כן זקוקה לעזרה והכוונה) - ובחלקן היא ממש לא מסוגלת ללכת - על כיסא גלגלים וזקוקה לסיוע מלא באכילה. בשאר התחומים היא תלויה לחלוטין - לא מתלבשת לבד, לא רחצה לבד וגם לא שירותים.

כרגע תודה לאל היא בתקופה טובה ובשבוע הבא יש ועדה לחידוש הקיצבה. השאלה היא איך גורמים להם להכיר גם בתקופות הקשות - הם יראו ילדה שעצמאית פחות או יותר בתחומים האלה - אבל זה לא משקף מאה אחוז מהזמן וגם לא חמישים אחוז .

אילו זכויות יש לנו לאור העובדה שיש לילדה ביטוח סיעודי דרך קופת חולים מאוחדת?

תודה מראש על העזרה.

עדי שלום,
היות שהתקופות הטובות יותר, בהן בתך מאוזנת, תלויות בין היתר, במידת התגובה לטיפול התרופתי, באופן שלא ניתן לחזות מתי תהיה מאוזנת ומתי תופיע הרעה במצב, הרי שיש להעריך את זכאותה על פי התקופה בה היא לא מאוזנת, וזקוקה לעזרה משמעותית.

לכן, אני ממליץ להציג בפני הוועדה מסמכים רפואיים המלמדים על מצבה הרפואי הבסיסי ואשר מתארים את מגבולותיה, וכן להסביר כי בפועל לא ניתן להעריך מתי תחול החמרה.

בכל הקשור לזכויותיה של בתכם מכוח הפוליסה הסיעודית לחברי קופת חולים מאוחדת - אני ממליץ להגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי אשר קרוב לוודאי מגיעים לה לנוכח מצבה הרפואי והתפקודי, כמתואר על ידכם.
מאחל לכם בהצלחה ובריאות איתנה.

בוקר טוב

לא רוצה לעשות שיימניג עדיין - אז בלי שמות...

חברת הביטוח הסיעודי של אבא שלי, שהוא בן 68, מתנערת מתשלום אחרי שפנינו אליהם בעקבות המצב של אבא שלי. הוא סובל מכמה בעיות בריאות ובנוסף לכל עבר אירוע מוחי שהותיר אותו מוגבל מאד בתפקוד, והוא זקוק לעזרה סיעודית 24 שעות ביממה. כרגע אנחנו מממנים עבורו מטפלת סיעודית מהכיס שלנו, ופנינו אל חברת הביטוח אשר דחתה את התביעה בטענה שהוא לא עונה להגדרה של "מי הוא סיעודי" לפי תנאי הפוליסה.

רציתי לדעת מה הדרך הנכונה לפעול עתה, כאשר יש לנו מכתב מחברת הביטוח ביד שאומר שהתביעה שלו נדחית.

תודה, סתיו.

סתיו שלום,
לצערי, רבים המקרים בהם חברת ביטוח מסרבות לשלם תגמולי ביטוח סיעודי למבוטחים הזקוקים לעזרה בביצוע פעולות היומיום, ללא הצדקה.
במקרים כאלה רצוי לפנות לעו"ד המתמחה בתחום הביטוח, שיבחן את סירובה של חברת הביטוח, ויגיש תביעה בהקדם האפשרי.
עו"ד המתמחים בתחום הביטוח הסיעודי גובים שכר טרחה אך במקרה של הצלחה, בשיעור שנע בין 15 ל-20 אחוזים בתוספת מע"מ מסך הגמלאות המתקבלות. אציין כי מבוטח שזכה בתביעה זכאי, בד"כ, להחזר הוצאות מחברת הביטוח הכוללות גם שכ"ט עו"ד.

שלום לכם,
קראתי ולא מצאתי תשובה באתר שלכם לעניין שמציק לי ולמשפחה.

רציתי לדעת אם אפשר לתבוע ביטוח לגבי הביטוח.

קיבלנו סרוב מחברת הראל לגבי ביטוח סיעודי לבן שלי (שנולד עם אפרקסיה) האם ניתן לעשות משהו? האם יכול להיות מצב שכל חברות הביטוח לא יסכימו לבטח ילד שנולד עם אפרקסיה?

יש פה הורים לילדים מיוחדים שעשו לילד שלהם ביטוח סיעודי?

מיכאל שלום,
לטובת אלה שאינם יודעים מהי אפרקסיה, אסביר בקצרה, כי אפרקסיה היא לקות מוטורית, המשבשת את ההוצאה לפועל של פעולות קוגניטיביות מתוכננות, וגורמת לחוסר יכולת לארגן תנועות מדויקות. שיעור הלקות המוטורית עשויה להיות קלה, בינונית וקשה.
על מנת שאוכל לתת תשובה מנומקת בדבר סירובה של חברת הביטוח, עליך לפרט מה היו נימוקי הדחייה של חברת הביטוח.
בגדול, אציין כי ברוב המקרים נימוקי הדחייה אינם סבירים וניתן, ואף רצוי, להגיש תביעה לבית המשפט.