סגירה
חזרה
סגירה
פורום ביטוח סיעודי
072-372-5500
פורום ביטוח סיעודי
נושא
תאריך ושעה
ADL - מבחן תלות הבודק את מידת זכאותו של המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, נקבעו על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר, ולפיו מבוטח ייחשב לסיעודי אם תתקיים בו אחת מההגדרות שלהלן: 1 .מצב בריאותי ירוד ותפקוד נמוך כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, שבגינם הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50%, מהפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד עצמאית ממקום למקום. מספר הפעולות המחייב משתנה בהתאם לפוליסה, ואי-יכולת לבצע שלוש פעולות תזכה את המבוטח בלפחות %50 מתגמול הביטוח החודשי. 2. "תשישות נפש" שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום, הכוללת בין היתר פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית. רוב הפוליסות שאני מכיר כוללות הגדרה לפיה מבוטח יוגדר כסיעודי אם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מלפחות 3 פעולות מהפעולות המנויות לעיל, או כאשר הוא מוגדר כ"תשוש נפש". עם זאת, קיימות פוליסות המסתפקות בשתי פעולות כאשר אחת מהן היא אי שליטה על סוגר השתן או הצואה. ">
מבחני ADL משתנים בין החברות?
 
(עליזה)
13/11/2019 09:14
מחבר: עליזה
תאריך: 13.11.2019 09:14
שלום לכם

האם מבחן ADL שמכריע אם אדם מסויים עונה להגדרת סיעודי, כן או לאו, עשוי להשתנות בין חברות הביטוח השונות, כך שבחברה אחת יהיה מבחן "מקל" שיאשר לאותו מבוטח לקבל גמלת סיעוד לפי הפוליסה, בעוד שבחברת ביטוח אחרת אותו אדם לא יוכר כסיעודי לפי אותו מבחן ADL? האם זה יתכן?
RE: מבחני ADL משתנים בין החברות?
 
16/11/2019 22:10
תאריך: 16.11.2019 22:10
עליזה שלום,
מבחני ה ADL - מבחן תלות הבודק את מידת זכאותו של המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, נקבעו על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר, ולפיו מבוטח ייחשב לסיעודי אם תתקיים בו אחת מההגדרות שלהלן:
1 .מצב בריאותי ירוד ותפקוד נמוך כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, שבגינם הוא אינו מסוגל
לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50%, מהפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט,
להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד עצמאית ממקום למקום. מספר הפעולות
המחייב משתנה בהתאם לפוליסה, ואי-יכולת לבצע שלוש פעולות תזכה את המבוטח בלפחות %50
מתגמול הביטוח החודשי.
2. "תשישות נפש" שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום, הכוללת בין היתר פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית.
רוב הפוליסות שאני מכיר כוללות הגדרה לפיה מבוטח יוגדר כסיעודי אם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מלפחות 3 פעולות מהפעולות המנויות לעיל, או כאשר הוא מוגדר כ"תשוש נפש".
עם זאת, קיימות פוליסות המסתפקות בשתי פעולות כאשר אחת מהן היא אי שליטה על סוגר השתן או הצואה.
מבוטח סוכן חברת ביטוח
 
(אורי)
13/11/2019 16:41
מחבר: אורי
תאריך: 13.11.2019 16:41
אני במהלך של תביעת ביטוח סיעודי (לא עבור עצמי) ומנסה להבין קצת "תורה שבעל פה" לגבי הדינמיקה של מבוטח-סוכן-חברת ביטוח.

הביטוח נעשה דרך סוכנות ביטוח שעובדת עם מקום העבודה, שיש בו כמה וכמה אלפי עובדים וגמלאים, כך שאני מניח שהיא נחשבת לבינונית.

אשמח לדעת אם למיטב נסיון הגולשים כאן, האם לסוכן כזה יש יכולת:

לזרז את התנהלות חברת הביטוח? כלומר ללא קשר לתשובה עצמה. שגם אם יגידו לא, שיודיעו מהר בלי למרוח.


להשפיע על התשובה עצמה? כלומר לרמוז לחברת הביטוח שאם המקרה ברור דיו, שלא יסרבו ככה סתם (זו חברה עם אחוזי אישור לא גבוהים לפי נתוני אגף הביטוח ל 2018).

אני פשוט תוהה עד כמה כדאי לי לבקש סיוע מהסוכן (ונניח לערב את ועד העובדים על הדרך), או שזה סתם בזבוז זמן.

תודה.
RE: מבוטח סוכן חברת ביטוח
 
16/11/2019 21:56
תאריך: 16.11.2019 21:56
אורי שלום,
מניסיוני, סוכן ביטוח המוערך על ידי חברת הביטוח שעמה הוא עובד, יכול לקדם את הטיפול בתביעה. יחד עם זאת, אם חברת הביטוח מודיעה כי בכוונתה לדחות את התביעה - מסיבה רפואית או משפטית - רצוי מאוד להיוועץ עם עו"ד המתמחה בתחום הביטוח בנוגע לדרכי הפעולה האפשריות.
בהצלחה.
אחריות המוסד הסיעודי
 
(ורוניקה)
27/10/2019 11:41
מחבר: ורוניקה
תאריך: 27.10.2019 11:41
סבתי נמצאת במוסד סיעודי בו עפי חוק ואישור של המשפחה מותקנות מצלמות בחדרה.

לאחרונה גילינו סימנים כחולים על גופה, ככל הנראה מנפילה אבל רצינו לוודא ולראות איך זה קרה.

פנינו להנהלה בבקשה, ומסרו לנו כי אין לנו זכות לצפות בסרטונים מהמצלמה.
האם זה חוקי? במידה וזה לא מקובל לתת למשפחה לצפות, יש פרוצדורה מנהלתית או בירוקרטית שצריך לבצע לצורך הרשאה לצפות בסרטונים? איזו אחריות יש למוסד הסיעודי במקרה כזה?
RE: אחריות המוסד הסיעודי
 
16/11/2019 21:47
תאריך: 16.11.2019 21:47
ורוניקה שלום,
לא מן הנמנע שהסימנים הכחולים נגרמו בשל נפילה, או חלילה התעללות, ולכן אני ממליץ לפנות לעו"ד המתמחה בביטוח ובנזיקין, שישוחח עם סבתך, ויפנה בשמה למוסד הסיעודי. אם יסרב המוסד לתת תשובות ולהמציא את התיעוד שיכול לשפוך אור על נסיבות הנפילה, עוה"ד יפנה לבית המשפט בבקשה מתאימה, ואף יגיש תביעת נזיקין, ותלונה למשרד הבריאות. במקביל לכך, בשל החשש מפגיעה בחסר ישע - מומלץ לפנות למשטרה.
מבקשת חוו"ד מקצועית
 
(אורי)
13/11/2019 16:46
מחבר: אורי
תאריך: 13.11.2019 16:46
היי

ראיתי את הפרסומים שלכם בפייסבוק ואני מקווה שתוכלו לעזור גם לי:

לאחרונה שמעתי הרבה הפחדות בנושא ביטוח סיעודי ועל כל הביטולים של הפוליסות והכל...

אני בן 32. בריא.

ברור שתמיד קיים סיכון ממחלה או תאונה אבל מצד שני....

ביטוח בריאות, אובדן כושר עבודה, תאונות אישיות, רכב (שבו הסיכוי הכי גבוה לפציעה חמורה מהסוג הזה *לדעתי*) וכ'ו....

אשמח לקצת המלצות וסדר בנושא, מה כל אחד מהביטוחים מכסה ומה החפיפה בין הביטוחים השונים...

מה כדאי ומה לא...למה...מה הכיסויים והמחירים המומלצים והאם כפל ביטוחי אומר כפל פיצויי? או שאני סתם משלם פעמיים ל2 שמות שונים של ביטוח...?

מרגיש שהנושא הזה מאוד מבולגן במשק הישראלי...

תודה לעוזרים!
חברת ביטוח הפניקס?
 
(ציון)
13/11/2019 11:25
מחבר: ציון
תאריך: 13.11.2019 11:25
בוקר טוב

האם זה נכון שרק חברת ביטוח הפניקס מציעה כיום ביטוח סיעודי פרטי? האם יש אפיקים אחרים לרכישת ביטוח סיעודי לי ולאשתי (שצפויה ללדת בקרוב) שאינם דרך קופת חולים, שכן הבנו שהביטוח של קופות החולים תקף רק למשך 5 שנים ולכן אינו מהווה פתרון אידיאלי למקרה סיעודי. אשמח לשמוע עצה שלכם והאם אתם יודעים מה אפשר לעשות ואיפה לרכוש ביטוח פרטי שיכסה אותנו ללא הגבלת זמן המצב השוק דהיום?
ביטוחים מומלצים
 
(שולמן)
12/11/2019 21:57
מחבר: שולמן
תאריך: 12.11.2019 21:57
דילמת ביטוחים. עזרתכם....
חוץ מהפקדת חובה לקרן פנסיה כעצמאית.
מה עוד?
ביטוח בריאות מהשקל הראשון
ביטוח אובדן כושר עבודה
ביטוח סיעודי
ביטוח מחלות קשות....
מה לדעתכם חובה לעשות?
לפצל או לא?
 
(יוני)
30/10/2019 17:07
מחבר: יוני
תאריך: 30.10.2019 17:07
ערב טוב,

יש לי שאלה לגבי ביטוח סיעודי פרטי (משלים לקופ"ח או לכל החיים) מכיוון שידוע כי שיעורי התשלום בביטוחים אלה יחסית נמוך, מה דעתכם לפצל בין 2 חברות לטובת פיזור סיכונים, למקרה שחברת ביטוח אחת תחליט לא לשלם מאיזו שהיא סיבה?

רעיון טוב - איך לא חשבתי על זה
או
רעיון גרוע - מלא פרוצדורה וכאב ראש ללא תועלת

תודה מראש לצוות המומחים ורק בריאות
RE: לפצל או לא?
 
02/11/2019 21:53
תאריך: 02.11.2019 21:53
אישית, אני חושב שזה רעיון טוב. עם זאת, אני מציע להתייעץ עם סוכן ביטוח בעל ניסיון מוכח בתחום הביטוח הסיעודי.
בהצלחה.
RE: לפצל או לא?
 
(אופיר)
03/11/2019 16:50
מחבר: אופיר
תאריך: 03.11.2019 16:50
היי יוני, מממליץ לך לעשות ביטוח שמותאם לצרכים שלך, לקופ"ח יש החרגה (אי כיסוי) על מקרה סיעוד בשל תאונת דרכים או עבודה וחברת הביטוח מקנה כיסוי ללא החרגות, רק שקשה עד בלתי אפשרי נכון להיום למצוא בישראל חברה שתסכים לעשות ביטוח סיעודי...

ההמלצה שתמיד נכונה: תעשה ביטוח בחברת ביטוח איכותית לאחר פגישה עם סוכן מקצועי אשר לו יש קשרי עבודה טובים עם החברה, דבר שיכול לסייע מאוד בטיפול בתביעה ובמהירות התשלום.
ביטוח סיעודי ורוצים לדעת האם יש אמת בשמועה שהם עומדים לפספס את הרכבת... מה שקרה הוא כזה, מבטח המשנה של הביטוח הסיעודי שנתן מענה לכמה חברות ביטוח הפסיק פעילות באופן מוחלט. תשאלי ובצדק, למה? אז מערכת ההסדרה (רגולציה) בישראל הביאה את השוק למצב שגם תביעות שלא היו צריכות להיות משולמות (איך ולמה זה כבר סיפור אחר) וגרמה עקב כך למבטח המשנה הפסדים רבים. אם נזכור שמדובר בביטוח שצריך לשמור עתודות להרבה מאד שנים נבין את עומק הבור. נכון לרגע זה יש עדיין ביטוח חלקי באיילון ומלא יותר (וגם חלקי) במגדל. שתיהן אצל מבטח משנה אחר. כל מה שכתבתי נכון כמובן לפוליסות חדשות, כל מה שהיה נשאר בתוקף ללא שינוי. ממליץ בחום רב, למי שלא ביצע, למהר ולעשות ביטוח במגדל לכל החיים, רק לזכור שמגדל לא מבטחת מתחת לגיל 18. המוצרים הבאים שיצאו יהיו גרועים משמעותית ויקרים משמעותית.">
האם זה נכון שכדאי לעשות ביטוח סיעודי מהר?
 
(כרמית)
31/10/2019 10:45
מחבר: כרמית
תאריך: 31.10.2019 10:45
בוקר טוב

סוכן הביטוח של המשפחה אומר שצריך לעשות ביטוח סיעודי מהר, לכל בני המשפחה (רק לבעלי יש) בגלל שחברות הביטוח מפסיקות למכור ביטוחים סיעודיים ומי שלא תהיה לו פוליסת ביטוח סיעודי יפספס את הרכבת. האם יש בכך אמת או שזה ניסיון להכניס עוד כסף לפני סוף השנה ואין שום סיבה לבהלה אמיתית? קראתי באמת שכמה חברות ביטוח הצהירו שהן מפסיקות למכור פוליסות ביטוח סיעודי, אבל הבנתי שתמיד אפשר לעשות ביטוח במסגרת קופת חולים וכמובן שיש עוד לא מעט חברות ביטוח אחרות חוץ מאלו שהודיעו שאינן מוכרות יותר פוליסות.

מה דעתכם? איך מומלץ להתנהל?
RE: האם זה נכון שכדאי לעשות ביטוח סיעודי מהר?
 
(דורון)
31/10/2019 13:04
מחבר: דורון
תאריך: 31.10.2019 13:04
עולות בימים האחרונים המון שאלות של מבוטחים ושל אנשים שלא הספיקו לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי ורוצים לדעת האם יש אמת בשמועה שהם עומדים לפספס את הרכבת...

מה שקרה הוא כזה, מבטח המשנה של הביטוח הסיעודי שנתן מענה לכמה חברות ביטוח הפסיק פעילות באופן מוחלט.

תשאלי ובצדק, למה?

אז מערכת ההסדרה (רגולציה) בישראל הביאה את השוק למצב שגם תביעות שלא היו צריכות להיות משולמות (איך ולמה זה כבר סיפור אחר) וגרמה עקב כך למבטח המשנה הפסדים רבים.

אם נזכור שמדובר בביטוח שצריך לשמור עתודות להרבה מאד שנים נבין את עומק הבור.

נכון לרגע זה יש עדיין ביטוח חלקי באיילון ומלא יותר (וגם חלקי) במגדל. שתיהן אצל מבטח משנה אחר.

כל מה שכתבתי נכון כמובן לפוליסות חדשות, כל מה שהיה נשאר בתוקף ללא שינוי.

ממליץ בחום רב, למי שלא ביצע, למהר ולעשות ביטוח במגדל לכל החיים, רק לזכור שמגדל לא מבטחת מתחת לגיל 18.

המוצרים הבאים שיצאו יהיו גרועים משמעותית ויקרים משמעותית.
RE: האם זה נכון שכדאי לעשות ביטוח סיעודי מהר?
 
(אורן)
31/10/2019 14:22
מחבר: אורן
תאריך: 31.10.2019 14:22
היום יצא מכתב של חברת ביטוח כלל לפיו היא מפסיקה לאלתר לשווק פוליסות ביטוח סיעודי עד הודעה חדשה, שוב, בגלל הפסקת פעילות של מבטחת המשנה שלה.

השוק הולך ונעלם.

חברת איילון ביטוח היא הסנונית האחרונה ולפי איך שזה נראה, גם חברת איילון תודיע בקרוב (מאד) שהיא מפסיקה לשווק לציבור פוליסות ביטוח סיעודי.

אחרי הפסקה קצרה ויצירת כאוס, כמה חברות יחזרו לשווק פוליסות ביטוח סיעודי, בתנאים אחרים ובמחיר גבוה משמעותית מזה שהוצע לציבור ערב הפסקת השיווק של הפוליסות הנוכחיות.

ימים יגידו
RE: האם זה נכון שכדאי לעשות ביטוח סיעודי מהר?
 
02/11/2019 21:43
תאריך: 02.11.2019 21:43

כרמית שלום,
על פי ההודעות בתקשורות לא מעט חברות ביטוח הודיעו על כוונתן להפסיק לשווק ביטוחים סיעודים. אינני יודע אם הדבר נכון, אולם אם כן - רצוי מאוד לרכוש פוליסה לביטוח סיעודי, לך ולבני משפחתך.
RE: האם זה נכון שכדאי לעשות ביטוח סיעודי מהר?
 
(ערן)
03/11/2019 16:45
מחבר: ערן
תאריך: 03.11.2019 16:45
אני חושב שהמגמה בסופו של דבר היא ללכת לקראת ביטוח סיעודי ממלכתי או משהו בסגנון. המדינה כבר ביצעה מספר צעדים ביחס לביטוחים שהקופות נותנות, שמצד אחד הם לא מקיפים כמו הפתרונות הפרטיים אבל מצד שני יש להם הרבה יתרונות אחרים, והתחילה לנהוג בהם כמעין ביטוחים במעורבות המדינה. אני מאמין שאין מה לדאוג כרגע לביטוחים סיעודיים לילדים שלנו כי השינויים בשוק הזה בטווח הזה יהיו משמעותיים ולא צריך להתרגש יותר מדי.
ביטוח סיעודי לילדים
 
(אבישי )
03/11/2019 13:41
מחבר: אבישי
תאריך: 03.11.2019 13:41
שלום חברים,
אני רוצה להתייעץ פה על נושא ביטוח סיעודי לילדים.
בימים האחרונים כולם מדברים על זה שרוב חברות הביטוח הפרטיות בישראל, מפסיקות למכור ביטוח סיעודי וכנראה שניתן יהיה לעשות ביטוח סיעודי מוגבל (אם הבנתי נכון) רק במסגרת קופת חולים שבה אנחנו חברים.
אני ואישתי מבוטחים במסגרת של החל מעוד חמש שנים ועד סוף החיים.
הבנתי שלילדים קטנים יש איזשהו ביטוח סיעודי חינם עד גיל 18? מישהו יכול לשפוך אור על זה?
עורך דין המתמחה בתחום הבריאות. בנוסף, אני ממליץ לבדוק אם החולה מבוטח בביטוח סיעודי, אם כן - להפעילו. בהצלחה ורפואה שלמה.">
שאלה למומחה בסיעוד
 
(איבון)
27/10/2019 12:34
מחבר: איבון
תאריך: 27.10.2019 12:34
אדם אושפז בבית חולים עקב שבץ מוחי והועבר למוסד שיקומי. במהלך שהותו חש ברע והועבר לאשפוז בבית חולים נוסף .

במקביל פועלת המשפחה מול משרד הבריאות על מנת לקבל אישור ו"קוד" למעבר למוסד סיעודי. (האיש סיעודי לחלוטין).

כעת, המוסד השיקומי מסרב לקבלו בחזרה בטענה שאין מה לשקם ושהייתה הטעיה בדוח של בית החולים הראשון שגרם להם לקבל אותו מלכתחילה.
הטיפול הרפואי בבית החולים נגמר ואני מניחה שירצו לשחרר אותו בימים הקרובים. העניין הוא שיקח עוד כשבועיים שלושה לסיים את התהליך מול משרד הבריאות ואין לאיש לאן לחזור. המשפחה לא יכולה לממן באופן פרטי מקום זמני, אפילו לא עם ההנחות הניתנות לעיתים.

השאלה היא, מה הנוהל של בית החולים במצב כזה? האם הם יכולמם "לסלק" אדם כזה?
תודה רבה.
RE: שאלה למומחה בסיעוד
 
03/11/2019 09:09
תאריך: 03.11.2019 09:09

שלום,
ביחס לאפשרות לפיה בית החולים יסלק את האדם שעבר שבץ מוחי מבית החולים, אני מציע להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום הבריאות.
בנוסף, אני ממליץ לבדוק אם החולה מבוטח בביטוח סיעודי, אם כן - להפעילו.
בהצלחה ורפואה שלמה.
חריג לפיו מקרה ביטוח (מצב בו המבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי בשלוש פעולות יומיומיות לפחות מתוך הרשימה הבאה: 1. לקום ולשכב 2. להתלבש ולהתפשט 3. להתרחץ 4. לאכול ולשתות 5. לשלוט על סוגריו 6. להתנייד ממקום למקום, או מוגדר כ"תשוש נפש"), הנגרם עקב תאונת דרכים, לא יזכה בתגמולי ביטוח סיעודי לכן, אם חברת הביטוח לא העלתה טענה זו, מצבה של קרובת משפחתך מצוין, משום שהפסיקה קובעת כי חברת ביטוח חייבת להעלות את נימוקי דחייתה בהזדמנות הראשונה - מכתב הדחייה. מכאן שעל פניו, חברת הביטוח לא תהיה רשאית להעלות נימוק דחייה זה, בהמשך. לכן, ועל מנת שלא לסכל את סיכויי התביעה, אני ממליץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי, על מנת שיבחן את האפשרות להגשת תביעה משפטית. מהמידע שנתת, סירובה של חברת הביטוח אינו מוצדק, ויש להגיש תביעה משפטית אשר מניסיוני תתברר במהירות וביעילות. מניסיוני, הסכום ששולם "לפנים משורת הדין", לא יפגע בתביעה, להפך - על פי הדין חברת הביטוח נתפסת כמי שאינה משלמת כמתנדבת. אשר לחוות דעת רפואית - ישנם פסקי דין אשר קובעים כי אין צורך לתמוך תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי בחוות דעת רפואית, במיוחד כאשר קיימות אינדיקציות חיצוניות לקיומו של מקרה הביטוח, כגון קביעות המוסד לביטוח לאומי. בהצלחה.">
מצב סיעודי אחרי תאונת דרכים
 
(קובי)
27/10/2019 16:40
מחבר: קובי
תאריך: 27.10.2019 16:40
קרובת משפחה הייתה מעורבת בתאונת דרכים. בעקבות הפגיעה בביטוח לאומי קבעו לה "קצבת שירותים מיוחדים", שהתנאים לקבלתה מזכירים מצב סיעודי, למשך 96 יום - כאשר יש תקופת אכשרה של 90 יום.

במקביל היא מבוטחת בחברת ביטוח פרטית שבה יש כיסוי של ביטוח סיעודי עם תקופת אכשרה של 60 יום, הרופא של חברת הביטוח קבע שהיא לא הייתה במצב סיעודי כלל.

לחברת הביטוח נשלח מכתב התראה לפני תביעה על סמך החוות דעת של הביטוח הלאומי ובקשה לתשלום עבור 36 ימים סכום שהסתכם בכ-8 אלף שקל. חברת הביטוח העבירה סכום של 4800 שקלים "לפנים משורת הדין".

יש פה בעצם מצב אפור, אין לקרובת המשפחה חוות דעת של רופא סיעודי (שמבירור שטחי מסתכמת בכ-5 אלף שקל לפחות) אלא רק את הקביעה של הביטוח הלאומי לזכאות לקצבת שירותים מיוחדים, השאלה היא האם יש טעם לתבוע בתביעות קטנות והאם לא יכול להיווצר מצב שהשופט יחליט שחברת הביטוח כבר התפשרה דיי ויותר ואולי אפילו יחליט להחזיר לחברת הביטוח חלק מהכסף.

*במידה ואין סכנה להחזרת חלק מהכסף, יש טעם ללחוץ על חברת הביטוח על ידי זימון לבית דין ואם האמצעי לא יהיה יעיל אז פשוט לראות מה יחליט השופט?
RE: מצב סיעודי אחרי תאונת דרכים
 
03/11/2019 09:03
תאריך: 03.11.2019 09:03
קובי שלום,
בלא מעט פוליסות סיעודיות קיים חריג לפיו מקרה ביטוח (מצב בו המבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי בשלוש פעולות יומיומיות לפחות מתוך הרשימה הבאה: 1. לקום ולשכב 2. להתלבש ולהתפשט 3. להתרחץ 4. לאכול ולשתות 5. לשלוט על סוגריו 6. להתנייד ממקום למקום, או מוגדר כ"תשוש נפש"), הנגרם עקב תאונת דרכים, לא יזכה בתגמולי ביטוח סיעודי
לכן, אם חברת הביטוח לא העלתה טענה זו, מצבה של קרובת משפחתך מצוין, משום שהפסיקה קובעת כי חברת ביטוח חייבת להעלות את נימוקי דחייתה בהזדמנות הראשונה - מכתב הדחייה. מכאן שעל פניו, חברת הביטוח לא תהיה רשאית להעלות נימוק דחייה זה, בהמשך.
לכן, ועל מנת שלא לסכל את סיכויי התביעה, אני ממליץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי, על מנת שיבחן את האפשרות להגשת תביעה משפטית. מהמידע שנתת, סירובה של חברת הביטוח אינו מוצדק, ויש להגיש תביעה משפטית אשר מניסיוני תתברר במהירות וביעילות.
מניסיוני, הסכום ששולם "לפנים משורת הדין", לא יפגע בתביעה, להפך - על פי הדין חברת הביטוח נתפסת כמי שאינה משלמת כמתנדבת.
אשר לחוות דעת רפואית - ישנם פסקי דין אשר קובעים כי אין צורך לתמוך תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי בחוות דעת רפואית, במיוחד כאשר קיימות אינדיקציות חיצוניות לקיומו של מקרה הביטוח, כגון קביעות המוסד לביטוח לאומי.
בהצלחה.
איך ההחלטה של הפניקס תשפיע עלי?
 
(ריקי)
29/10/2019 12:24
מחבר: ריקי
תאריך: 29.10.2019 12:24
קראתי בחדשות שחברת הביטוח הפניקס החליטה להפסיק לשווק ביטוח סיעודי לחלוטין. לי, לילדים ולבעלי יש ביטוח סיעודי בפניקס מזה כמה שנים, דרך מקום עבודה שהועסקתי בו בעבר. רציתי לדעת האם צפויה / יכולה להיות השפעה כלשהי על הפוליסה שלי, מכח הודעתם על הפסקת השיווק של הפוליסות בתחום, או שאין כל רלוונטיות למבוטחים קיימים?
RE: איך ההחלטה של הפניקס תשפיע עלי?
 
02/11/2019 22:24
תאריך: 02.11.2019 22:24
ריקי שלום,
על פי הידוע לי, מי שכבר מחזיק בידיו פוליסות ביטוח סיעוד לפרט ומשלם את הפרמיה כסדרה אינו מושפע מהחלטת חברות הביטוח לגבי עצירת השיווק של פוליסות חדשות ללקוחות חדשים.
ביטוח סיעודי מכוח הפוליסה שברשותך - זכאותו של מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, נקבעת בהתאם למידת הזדקקותו לעזרה בתפקודי היום יום. רוב הפוליסות מתנות את הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, בכך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות בשש פעולות בסיסיות - לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים - עשיית צרכים, או להתנייד. פעולות הידועות כ-ADL. או, כאשר פעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, כגון ירידה בשיפוט ובתובנה, על רקע מחלות נפש או על רקע מחלות כאלצהיימר או דמנציה, זקוק המבוטח להשגחה מרבית. מצב זה נקרא "תשישות נפש." בהצלחה.">
המצב הבריאותי שלי והביטוח הסיעודי
 
(סימה)
29/10/2019 12:43
מחבר: סימה
תאריך: 29.10.2019 12:43
יש נכות רפואית קבועה של 73 אחוז ונכות תפקודית 100 אחוז לצמיתות. בתקופה האחרונה מעל לשנה בעיות אורתופדיות ברגל ימין אחרי נקע גורם לצליעה ברגל. האם מגיע לי זכויות נוספות מביטוח לאומי מלבד קיצבת נכות. האם אני זכאית לשרותים מיוחדים או שרותים אחרים. האם יכול להיות עם נכות כזאת ובמצב פיזי כזה שחברת הביטוח הראל לא מקבל את את התביעת ביטוח סיעודי שלי בטענה שאני לא סיעודית?
RE: המצב הבריאותי שלי והביטוח הסיעודי
 
02/11/2019 22:21
תאריך: 02.11.2019 22:21
סימה שלום,
אם בגין מצבך הרפואי והתפקודי את זקוק לסיוע בפעולות היומיום כגון הלבשה, רחצה, שליטה על סוגר השתן או הצואה, מעבר ממצב שכיבה לישיבה או ממצב ישיבה לעמידה וכיו"ב, סביר מאוד כי תהיי זכאית לקצבת שירותים מיוחדים מהמוסד לביטוח לאומי, שמשמעותה היא קצבה נוספת מעבר לקצבת נכות כללית.
בכל הנוגע לסירובה של חברת ביטוח הראל לתת לך תגמולי ביטוח סיעודי מכוח הפוליסה שברשותך - זכאותו של מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, נקבעת בהתאם למידת הזדקקותו לעזרה בתפקודי היום יום. רוב הפוליסות מתנות את הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, בכך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות בשש פעולות בסיסיות - לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על
הסוגרים - עשיית צרכים, או להתנייד. פעולות הידועות כ-ADL. או, כאשר פעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, כגון ירידה בשיפוט ובתובנה, על רקע מחלות נפש או על רקע מחלות כאלצהיימר או דמנציה, זקוק המבוטח להשגחה מרבית. מצב זה נקרא "תשישות נפש."
בהצלחה.
ביטוח סיעודי - חברות הביטוח פועלות באופן שרירותי, פעמים רבות ללא כל הצדקה בעת דחיית תביעה של מבוטח, כאשר באחוז ניכר של המקרים חברת הביטוח צריכה לשלם למבוטח את התגמולים שמגיעים לו לפי הפוליסה. שיטת מצליח קוראים לזה. מרתיח. מבזה. לא אנושי. בדיוק בשביל זה יש עורכי דין - תמצא לך אחד כזה וכנס בחברת הביטוח חזיתית. בבית המשפט הם משלמים על ההתנהלות הזאת ביוקר.">
אין לחברות ביטוח לב או היגיון
 
(אלון)
29/10/2019 15:09
מחבר: אלון
תאריך: 29.10.2019 15:09
אמא שלי בת השישים ותשע חלתה בסרטן אגרסיבי מאוד ונמצאת במצב סופני לפני כשלושה חודשים הגשנו תביעה לקיצבה סיעודית בחברת הביטוח כלל ונציגה מטעם החברה הגיעה כדי לאמת את המצב בדוח שהיא כתבה לנגד עיננו היא ציינה שאמא במצב סיעודי 100 % ולא מסוגלת לתפקד בכלל.

אחרי כל הסחבת ותקופת זמן ארוכה קיבלנו תשובה מחברת הביטוח שאימי לא זכאית לקיצבת סיעוד מכיוון שמצבה לא סיעודי!

המצב הכלכלי לא מאפשר לנו לשכור מטפלת שתהיה צמודה לאמי
אני פוטרתי ממקום העבודה שלי בגלל שאני נאלץ לסעוד את אמי באופן מלא
האם יש כאן מישהו שיכול לעזור?
RE: אין לחברות ביטוח לב או היגיון
 
(אורית)
30/10/2019 08:28
מחבר: אורית
תאריך: 30.10.2019 08:28
אכן, במיוחד במקרים של דחיית תביעות ביטוח סיעודי - חברות הביטוח פועלות באופן שרירותי, פעמים רבות ללא כל הצדקה בעת דחיית תביעה של מבוטח, כאשר באחוז ניכר של המקרים חברת הביטוח צריכה לשלם למבוטח את התגמולים שמגיעים לו לפי הפוליסה. שיטת מצליח קוראים לזה. מרתיח. מבזה. לא אנושי.

בדיוק בשביל זה יש עורכי דין - תמצא לך אחד כזה וכנס בחברת הביטוח חזיתית. בבית המשפט הם משלמים על ההתנהלות הזאת ביוקר.
RE: אין לחברות ביטוח לב או היגיון
 
02/11/2019 22:00
תאריך: 02.11.2019 22:00
אלון שלום,
לצערי בלא מעט מקרים מובהקים חברות הביטוח דוחות את תביעות מבוטחיהן, ללא הצדקה, גם כאשר הבודק מטעמם הגיע למסקנה כי מצבו של המבוטח סיעודי. במקרים אלה, אני מציע בחום לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הסיעוד, שיגיש בשמכם תביעה לבית המשפט, בהקדם האפשרי.
אציין כי בדרך כלל, תביעה כזו מתבררת במהירות, ועורך הדין המייצג גובה את שכר טרחתו (בד"כ) בסוף ההליך ואך במקרה של הצלחה.
בהצלחה.
הונאה מצד חברת הביטוח
 
(טלי)
31/10/2019 13:01
מחבר: טלי
תאריך: 31.10.2019 13:01
שלום, לפני חודש וחצי שמתי לב בחיובי כרטיס האשראי שלי שחברת ביטוח גדולה גובה ממני כל חודש סכום לא מבוטל על ביטוח בריאות + ביטוח סיעודי פרטי. נכנסתי לאתר החברה ונדהמתי לגלות שיש פוליסת בריאות על שמי ועל שם הבת שלי. לאחר בירור עם חברת הביטוח, הם הפנו אותי לסוכנות ביטוח שלטענתם הם אלו שעשו לי את הביטוח והטיפול מולם.

מסתבר שלפני יותר משנה, הגיע סוכן ביטוח מאותה חברה למקום העבודה של בעלי לעשות לו ביטוח חיים, סיעודי ובריאות. אותו סוכן התקשר אלי ושאל אם אני מעוניינת להצטרף. עניתי בשלילה.

בכל זאת אותו סוכן עשה לי את הביטוח ללא ידיעתי.

בטפסים שסרוקים אצל חברת הביטוח מופיע טופס הצהרת בריאות והסכם הפוליסה שחתום בשמי, החתימה לא שלי ומזוייפת! כמובן שגם בהצהרת בריאות הגובה והמשקל שהוזנו שם אינם נכונים.

יצרתי קשר עם סוכנות הביטוח והם מתנערים מאחריות. כמובן שבאותו הרגע שגליתי שלחתי טפסים לביטול הפוליסה, עבר יותר מחודש והפוליסה עדיין לא בוטלה.

מה עליי לעשות במצב כזה? האם תביעה משפטית רלוונטית?

תודה רבה
RE: הונאה מצד חברת הביטוח
 
02/11/2019 21:52
תאריך: 02.11.2019 21:52
טלי שלום,
טרם הגשת תביעה משפטית, אני מציע להגיש תלונה למפקח על הביטוח במשרד האוצר, אשר על פי חוק אמור לברר את תלונתך.
אם זה לא יעזור - הגישי תביעה ואף תלונה במשטרה.
בהצלחה.