סגירה
חזרה
סגירה
תביעות ביטוח סיעודי
072-372-5500
תביעות ביטוח סיעודי

איזה ביטוח סיעודי יופעל אם יש ריבוי ביטוחים?

מומחה לביטוח סיעודי

ללא מעט מאזרחי המדינה יש עוד ביטוחים סיעודיים פרטיים, בנוסף לביטוח הסיעודי של המוסד לביטוח לאומי, כגון ביטוח סיעודי של קופת חולים ציבורית ו/או ביטוח סיעודי של חברת ביטוח פרטית.

שכן, הנחת המוצא, המוצדקת, של המבוטחים הללו, הנה שקבלת גמלת הסיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי אינה מספיקה לכסות את כל ההוצאות הסיעודיות, מה גם שהגמלה ניתנת רק למי שכבר עבר את גיל הפרישה והיקפה גם מותנה במבחן ההכנסות של המבוטח.

לפיכך, מתעוררת השאלה מה קורה כאשר מתרחש מקרה ביטוח אצל מבוטח בעל מספר ביטוחים סיעודיים. כלומר, מה קורה במקרה בו המבוטח הופך לסיעודי.

האם הוא זכאי במקרה כזה לקבל תגמולי ביטוח מכל הביטוחים הסיעודיים הללו יחדיו ובמצטבר או רק מחלקם?

התשובה לשאלה זו הינה מורכבת וזאת כפי שיוסבר להלן על ידי המומחים שלנו.

היחס בין גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי לביטוחים סיעודיים פרטיים

הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי מותנית במספר תנאים ולרבות במבחן ההכנסות של המבוטח, שמחולקות לשלוש דרגות שונות, אשר סכומן משתנה ומתעדכן מעת לעת.

בדרגה הראשונה ניתן לקבל גמלה מלאה, בדרגה השנייה ניתן לקבל חצי גמלה ואילו בדרגה השלישית אין זכאות כלל לקבלת גמלה.

יחד עם זאת, מבחן ההכנסות של המבוטח אינו לוקח בחשבון קבלת תגמולים מביטוח סיעודי פרטי.

לפיכך, מי שעומד בכל תנאי הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי וההכנסות שלו ללא תגמולי הביטוח הלאומי נכללות בדרגה הראשונה או השנייה, יוכל לקבל את גמלת הסיעוד ביחד עם תגמולי הביטוחים הפרטיים.

מי שהכנסותיו נכללות בדרגה השלישית, הגבוהה ביותר, אינו זכאי כלל לקבלת גמלת סיעוד וזאת ממילא ללא כל קשר לביטוחים הפרטיים שלו.

היחס בין הביטוחים הסיעודיים הפרטיים בינם לבין עצמם

כאשר מדובר בכפל ביטוח סיעודי פרטי, המצב קצת שונה, מאחר ויש לבדוק כיצד מוגדרים התגמולים של הביטוחים הללו. כלומר, האם הם מוגדרים כפיצוי או כשיפוי, כאשר יצויין שרוב הפוליסות הפרטיות הינן מסוג פיצוי. 

במידה ומדובר בתשלום מסוג פיצוי, אז התשלום יבוצע בסכום קבוע, ללא קשר להוצאות המבוטח בפועל ובמקרה כזה ניתן לקבל את התשלומים משני הביטוחים הפרטיים, ללא הגבלה.

אולם, במידה ומדובר בתשלום מסוג שיפוי, אז התשלום מבוצע לפי ההוצאות שהמבוטח שילם בפועל, כך שיש הגבלה על סכום הביטוח שניתן לקבל משני הביטוחים הסיעודיים הפרטיים, מאחר ולא ניתן לקבל כפל תשלומים על אותה הוצאה.  

עריכת המבחן התפקודי במסגרת הביטוחים הסיעודיים השונים

נתון נוסף שיכול להשפיע על קבלת תגמולי הביטוח, הינו אופן עריכת המבחן התפקודי במסגרת הביטוחים הסיעודיים השונים.

באופן כללי, ההגדרות של מקרה ביטוח לפיו המבוטח הופך להיות סיעודי הינן דומות למדי, הן לגבי המוסד לביטוח לאומי והן לגבי הביטוחים הפרטיים.

בשני המקרים מדובר במצב בו המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו את רוב הפעולות היומיומיות שמכונות פעולות ADL, או במידה והוא מוגדר כתשוש נפש על ידי רופא מתאים.

אולם, בעוד שבדיקת התפקוד של פעולות ADL עבור המוסד לביטוח לאומי נעשית על ידי מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי, אז בדיקת התפקוד של פעולות ADL עבור הביטוח של קופות החולים או חברות הביטוח הפרטיות נעשית על ידי מעריך מטעם חברות הביטוח הפרטיות.

לפיכך, ייתכנו לכאורה מצבים בהם המעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי יקבע שהמבוטח הפך לסיעודי ואילו המעריך מטעם חברת הביטוח יקבע שהוא אינו כזה ולהיפך ועל כן יש לקחת גם נתון זה בחשבון בעת קרות מקרה הביטוח.

יש לך שאלות נוספות? פנה/י אלינו בפורום ונשמח לענות!

דרגו אותנו:
| דירוגך () בוצע בהצלחה
 (1) דירוגים | דירוג ממוצע (5)
קראו עוד
מומחה לביטוח סיעודי
עו"ד תומר לינר
עורך דין תומר לינר, הנו מומחה בתחום הביטוח הסיעודי, שמייצג תובעים ובני משפחותיהם בתביעות משפטיות מול קופות החולים הציבוריות וכן מול חברות הביטוח הפרטיות בישראל, במטרה לגרום למבטחת לשלם את הכיסוי המגיע למבוטח.