גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי

גמלת סיעוד הינה גמלה שניתנת למבוטחים מבוגרים של המוסד לביטוח לאומי שעברו את גיל הפרישה ואשר זקוקים לסיוע לצורך ביצוע פעולות יומיומיות כגון הליכה, התלבשות, אכילה, רחצה וכדומה, או למבוגרים שזקוקים להשגחה צמודה על מנת לשמור על בטחונם ובטחון הסובבים אותם.

מטופל סיעודי שטרם הגיע לגיל פרישה, יהיה זכאי לקבל גמלת נכות, בהתאם לתנאים הקבועים בחוק.

גמלת הסיעוד ניתנת בהתאם לפרק י' של חוק הביטוח הלאומי וזאת החל משנת 1988 ואילך.

ניתן לקבל את הגמלה באמצעות שירותי סיעוד ו/או או קצבה כספית חודשית בכפוף לעמידה בתנאי הזכאות, כמפורט להלן. 

תנאי הזכאות לקבלת גמלת סיעוד

על מנת להיות זכאי לקבל גמלת סיעוד, יש לעמוד בתנאים המצטברים הבאים:

גיל ותושבות

המבוטח הסיעודי הוא מי שהינו תושב ישראל והגיע לגיל הפרישה, שהינו 67 לגברים ובדרך כלל 62 לנשים.

מי שקיבל מעמד של תושב ישראל רק לאחר שהגיע לגיל הפרישה, יוכל להיות זכאי לגמלת הסיעוד אם הוא עלה לפי חוק השבות או אם הוא קיבל סל קליטה ממשרד הקליטה.

היזקקות לעזרת הזולת

המבוטח הסיעודי זקוק במידה מרובה לעזרתו של אדם אחר לצורך ביצוע פעולות יומיומיות בתוך ביתו, קרי, להתהלך, להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות, או שהינו זקוק להשגחה בביתו למען הבטיחות שלו ושל הסובבים אותו. 

לשם כך על המבוטח לעבור בביתו מבחן תפקוד בשם ADL - Activities of Daily Living על ידי מעריך סיעודי של המוסד לביטוח לאומי ולקבל מספר נקודות תלות.

קשישים בני 90 ומעלה יכולים להיבדק על ידי רופא גריאטר, במקום לעבור את מבחן התפקוד על ידי המעריך הסיעודי של הביטוח הלאומי.

המוסד לביטוח לאומי מצהיר שהוא עושה כל שביכולתו כדי לקבוע את רמת הזכאות על סמך המסמכים שהוגשו לגבי הקשיש ואשר מעידים על תפקודו, ללא בדיקה של הקשיש בביתו, כך שרק אם לא ניתן לקבוע את רמת הזכאות של הקשיש לפי מסמכים בלבד, יבקר מעריך סיעודי מטעם הביטוח הלאומי בבית הקשיש ויבדוק את תפקודו שם.

הכנסות

הזכאות לגמלת סיעוד נקבעת בהתאם להכנסות של המבוטח הסיעודי, שמחולקות לשלוש דרגות, בסכומים שונים שמתעדכנים מעת לעת.

נכון לספטמבר 2019:

• יחיד שהכנסותיו הינן עד 10,273 ₪, זכאי לגמלת סיעוד מלאה.
• יחיד שהכנסותיו הינן מ-10,273 ₪ ועד 15,410 ₪, זכאי למחצית הגמלה.
• יחיד שהכנסותיו הינן מעל 15,410 ₪, אינו זכאי לגמלה כלל.

במידה ושני בני הזוג הינם סיעודיים, הסכומים לשניהם הינם עד 15,410 ₪, בין 15,410 ₪ עד 23,114 ₪ ומעל 23,114 ₪, בהתאמה.

ההכנסות שנלקחות בחשבון לצורך מבחן ההכנסות כוללות הכנסה ברוטו מעבודה כשכיר או כעצמאי, הכנסות מפנסיה, הכנסה מקצבאות הביטוח הלאומי, הכנסה מנכס וכל הכנסה אחרת לפי סעיף 2 לפקודת המיסים כמו הכנסות מרווחי הון, תמלוגים וכדומה.

עם זאת, מבחן ההכנסות אינו לוקח בחשבון הכנסות מקצבאות לנפגעי רדיפות הנאצים וניצולי שואה והכנסות מביטוח סיעודי פרטי.

מנגד, יש להפחית מההכנסות את ההוצאות עבור אחזקה של בן זוג במוסד סיעודי, הוצאות שכר דירה והוצאות תשלום לפי פסק דין למזונות. 

מקום המגורים

ככלל, המבוטח הסיעודי צריך להתגורר בביתו או בדיור מוגן. מי שמאושפז במוסד סיעודי יוכל להיות זכאי לגמלת סיעוד רק אם הוא שוהה במחלקה לעצמאיים או לתשושים.

לעומת זאת, מי שנמצא במחלקה סיעודית, מחלקה לתשושי נפש, בבית חולים גריאטרי, או במוסד בו רוב הוצאות האחזקה ממומנות על חשבון גוף ציבורי, כגון משרדי ממשלה, רשויות מקומיות וכדומה, אינו זכאי לגמלת סיעוד.

היעדר קבלת גמלת סיעוד אחרת מגוף ממשלתי

מי שמקבל גמלה לשירותים מיוחדים לנכים קשים מהביטוח הלאומי, או מקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה, יצטרך לבחור בין הגמלה הנ"ל לגמלת הסיעוד.

מי שמקבל ממשרד הביטחון הטבה של עזרת הזולת מטעמים רפואיים או הטבה של ליווי, לא יוכל לקבל גם גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, אך מי שמקבל ממנו תוספת למימון צרכים מיוחדים, יוכל לקבל אותה ביחד גם עם גמלת הסיעוד מביטוח לאומי.

אופן קבלת גמלת סיעוד והיקפה

החל מנובמבר 2018, גמלת הסיעוד משולמת לפי 6 רמות זכאות, שנקבעות לפי מספר נקודות התלות שקיבל המבוטח במסגרת מבחן התפקוד שלו.

רמות הזכאות השונות מאפשרות למבוטח הסיעודי לקבל את הגמלה הן בכסף והן בשירותי סיעוד, בהתאם לבחירת המבוטח. סל שירותי הסיעוד כולל טיפול אישי בבית, ביקורים במרכז יום, לחצן מצוקה, שירותי כביסה ומוצרי כביסה.

הליך התביעה לקבלת גמלת סיעוד

ניתן להגיש תביעה לקצבת סיעוד החל ממועד הגיעו של המבוטח לגיל פרישה.

לשם כך יש להגיש טופס 2600 בדבר תביעה לגמלת סיעוד, מסמכים רפואיים עדכניים,  אישורי הכנסות ויפוי כח במידת הצורך.

לאחר הגשת התביעה, תיבדק עמידתו של המבוטח בתנאי הזכאות לקבלת הגמלה ובמידת הצורך גם יתואם עמו ביקור בית לצורך עריכת בדיקת תפקודו על ידי מעריך סיעודי של המוסד לביטוח לאומי.

הזכאות לגמלת סיעוד אינה נקבעת לצמיתות, מאחר והמוסד לביטוח לאומי רשאי מעת לעת לבדוק את מצבו של המטופל הסיעודי, את זכותו להמשיך ולקבל גמלת סיעוד וכן לבחון מחדש את שיעור הגמלה לה הוא זכאי.

מצד שני, במקרה של החמרה במצבו הרפואי, גם המטופל רשאי לפנות למוסד לביטוח לאומי ולבקש בדיקה מחודשת של מצבו.