הגשת ערעור לחברת הביטוח הסיעודי

ככלל, הדרך החוקית לערער על החלטת דחייה של תביעה על ידי חברת הביטוח הינה באמצעות הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט, במסגרתה מתבקש בית המשפט להורות לחברת הביטוח לשלם למבוטח את הסכום הנקוב בתביעה.

עם זאת, ישנם מצבים בהם במקום לפנות ישירות לבית המשפט, ניתן לשקול לפנות קודם לכן לחברת הביטוח ולערער בפני החברה עצמה על החלטת הדחייה שלה וזאת על מנת לנסות לשנות את החלטתה בעניין זה מחוץ לכתלי בית המשפט.

שכן, גם חברות הביטוח מעוניינות להימנע מבזבוז המשאבים שכרוך בניהול ההליכים נגדן בבית המשפט ועל כן לא פעם גם להן יש אינטרס לסיים את התביעה מחוץ לכתלי בית המשפט ולרבות במסגרת פשרה שתהיה מקובלת על שני הצדדים.

כיצד ניתן לבסס את הערעור לחברת הביטוח?

כאשר חברת הביטוח מסיימת לטפל בתביעה שמוגשת אליה לפי פוליסת ביטוח כלשהי, לרבות פוליסת ביטוח סיעודי, עליה לשלוח למבוטח הודעה בכתב אשר מפרטת את החלטתה בעניין התביעה שלו.

במידה ומדובר בהחלטה שדוחה את התביעה, על המכתב לפרט את מלוא נימוקי החלטת הדחייה וכן את דרכי הערעור עליה.

יתרה מכך, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, על חברת הביטוח לפרט בהזדמנות הראשונה שלה את כל הנימוקים עליהם היא מסתמכת לצורך דחיית התביעה והיא לא תהיה רשאית לספק לאחר מכן סיבות אפשריות אחרות לדחייה.

זאת אלא אם כן מדובר בנסיבות שנוצרו רק לאחר ההודעה הראשונה למבוטח, או שלחברת הביטוח לא הייתה אפשרות לדעת עליהן במועד שבו היא דחתה את התביעה לראשונה.

ולכן, ראשית לכל, יש לברר מהם נימוקי הדחייה של חברת הביטוח ולבדוק את נכונותם, על מנת למצוא סיבות לערער עליהם.

במידה ומדובר, למשל, בנימוק לפיו המבוטח לא ענה על תנאי מבחן פעולות ADL, ניתן לערער על ממצאי הבדיקה התפקודית שנערכה למבוטח על ידי המעריך מטעם חברת הביטוח.

מבחן תפקוד ADL, שכולל יכולת עצמאית של המבוטח לבצע לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות, שהינן:

• לקום ולשכב.
• להתלבש ולהתפשט.
• להתרחץ.
• לאכול ולשתות.
• לשלוט על הסוגריים.
• להתנייד באופן עצמאי.

לפיכך, ניתן למשל לטעון שנפלו פגמים מהותיים באופן עריכת הבדיקה על ידי המעריך התפקודי מטעם חברת הביטוח, במקרה בו הוא לא טרח לבדוק את כל הפעולות שנכללות במבחן ADL או במידה והוא התעלם במקרים בהם המבוטח התקשה לחלוטין לבצע את רוב הפעולות הללו וכדומה.

דוגמא נוספת, היא אם נניח חברת הביטוח דחתה את התביעה בהסתמך על הנימוק של מצב רפואי קודם, באופן לפיו היא טענה שהמבוטח הפך לסיעודי בשל מצב רפואי קודם שהיה לו עוד לפני שהוא רכש את פוליסת הביטוח הסעודי ועל כן היא פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח.

במקרה כזה יש לשים לב האם הנימוק של חברת הביטוח אינו מנוגד לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.  

כך, לדוגמא, סעיף 4 לתקנות אלו קובע שסייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם והמבטח לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח.

לפיכך, אם הנימוק של חברת הביטוח מסתמך על מצב רפואי קודם מסוים של המבוטח שהמבוטח הודיע עליו לחברת הביטוח וחברת הביטוח לא סייגה מצב זה במפורש, לא יהיה כל תוקף חוקי לנימוק שלה.

במידה וברצונך להגיש ערעור לחברת הביטוח הסיעודי בשל דחיית התביעה, אנו ממליצים לך לפנות ראשית ולפני שתפעל לקבלת ייעוץ משפטי אישי מעורך דין שבקי ומנוסה בענייני הביטוח הסיעודי.

לא אחת, כאשר פונים לבד לחברת הביטוח כדי לערער על ההחלטה נתקלים בדחייה על הסף ללא הסבר מניח את הדעת ובתירוצים שונים ומשונים ולעומת זאת כאשר מגיעים בליווי עו"ד הדברים נראים אחרת לחלוטין.

פנה/י עכשיו לייעוץ אישי ללא התחייבות!