הסיבות העיקריות לדחיית תביעה של ביטוח סיעודי

כידוע, חברות הביטוח שואפות להימנע ככל הניתן מלשלם למבוטחים שלהן תגמולי ביטוח ועל כן מרבות להשתמש בסיבות שונות ומגוונות על מנת לדחות את התביעות שמוגשות בפניהן לפי הפוליסות שלהן.

אגב, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, מחובתן של חברות הביטוח להודיע למבוטח תוך 30 יום מקבלת התביעה על החלטתן לדחות את התביעה שלו וכן לפרט את מלוא את נימוקי החלטת הדחייה.

חברת הביטוח גם לא תהיה רשאית לספק לאחר מכן סיבות אחרות, אלא אם כן מדובר בנסיבות שנוצרו רק לאחר ההודעה הראשונה למבוטח, או שלחברת הביטוח לא הייתה אפשרות לדעת עליהן במועד שבו היא דחתה את התביעה לראשונה.

מכל מקום, מבין שלל הסיבות עליהן נוהגות חברות הביטוח להסתמך לצורך דחיית התביעה של ביטוח סיעודי, קיימות מספר סיבות עיקריות בעניין זה ולהלן מספר דוגמאות שלמרבה הצער חוזרות על עצמן שוב ושוב כשמדובר בדחיית תביעה על ידי חברות הביטוח הסיעודי.
 

המבוטח אינו עונה על ההגדרה של מקרה ביטוח סיעודי

בהתאם לסעיף 2 של חוזר ביטוח 2013-1-5, מיום 29.8.2013, אשר נכנס לתוקף ביום 1.6.2014, פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטיות מחוייבות להגדיר מקרה ביטוח סיעודי, כלומר, מהם התנאים להגדרת מבוטח כסיעודי, לפי שתי חלופות.

חובה זו נובעת מסעיף 2 של חוזר ביטוח 2013-1-5, מיום 29.8.2013, אשר נכנס לתוקף ביום 1.6.2014.  

חלופה אחת קובעת כי מקרה ביטוח סיעודי הינו מי שהוגדר כתשוש נפש על ידי רופא מומחה בתחום.

חברת הביטוח תנסה לטעון במקרה כזה, למשל, שהמבוטח לא הוגדר כתשוש נפש כאמור, או שהרופא שהגדיר את המבוטח כתשוש נפש כביכול, אינו רופא מומחה בתחום.

החלופה השנייה קובעת כי מקרה ביטוח סיעודי הינו מי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ולפחות 50% מהפעולה, של לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות שמכונות פעולות ADL.

פעולות אלו כוללות את הפעולות הבסיסיות של לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים ולהתנייד באופן עצמאי.

הערכת תפקודו של היומיומי של המבוטח במקרה כזה נעשית על ידי מעריך מטעם חברת הביטוח.

חברת הביטוח תנסה לטעון במקרה של דחייה שהמבוטח מסוגל לבצע באופן עצמאי את רוב הפעולות הללו וזאת אף במקרים אבסודרים שבהם המוסד לביטוח לאומי יקבע תוצאה הפוכה.

אי גילוי מידע רפואי

בעת רכישת פוליסת ביטוח סיעודי, על המבוטח למלא הצהרת בריאות במסגרתה הוא נדרש למלא פרטים מלאים, נכונים ומדויקים אודות מצבו הבריאותי,וזאת הן נכון למועד חתימתו על ההצהרה והן לגבי ההיסטוריה של מצבו הבריאותי בעבר.

לפיכך, חברת הביטוח תנסה לאתר פרטים רפואיים מהותיים שהמבוטח לא דיווח עליהם או נתונים שגויים שהוא סיפק לגבי מצבו הבריאותי ובהסתמך עליהם היא תבחר לטעון כי אין לקבל את תביעתו.

מצב רפואי קודם

כאשר המבוטח מגיש תביעה, נוהגות חברות הביטוח לברר מה היה מצבו הרפואי בהתאם להצהרת הבריאות שהוא מסר, כאמור לעיל ולטעון שהוא הפך לסיעודי בשל מצבו הרפואי הקודם, שהיה לו עוד לפני שהוא רכש את פוליסת הביטוח הסעודי ועל כן הן פטורות מלשלם לו תגמולי ביטוח.

אולם, בעניין זה יש לשים לב שהוראות הפוליסה בדבר מצב רפואי קודם כפופות לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004. 

סעיף 2 לתקנות אלו, למשל, קובע שאם המבוטח רכש את הביטוח לפני הגיעו לגיל 65, חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.

אם המבוטח רכש את הביטוח לאחר הגיעו לגיל 65, חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה בתוך חצי שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.

במידה ותביעתך נדחתה, חשוב שתדע שביכולתך להגיש לחברת הביטוח הסיעודי ערעור על הסירוב ובכל אופן במקרה כזה מומלץ מאוד להיעזר בעורך דין שהנו בקי ומנוסה בענייני ביטוח סיעודי.

אנו מזמינים אותך לפנות אלינו לקבלת ייעוץ משפטי אישי ללא התחייבות!