תשוש נפש: מיהו ומה הוא זכאי לקבל?

הביטוח הסיעודי נועד לשמש כיסוי לאותם מבוטחים אשר נשללה מהם יכולתם לתפקד באופן עצמאי. יכולת זו יכולה להישלל בשל מצב גופני פיזי או בשל מצב נפשי. מבוטח אשר נשללה יכולתו לתפקד באופן עצמאי בשל מצב נפשי מוגדר "תשוש נפש".

יובהר כי אין מדובר במקרה בו נשללה יכולת המבוטח לתפקד באופן עצמאי במובן הפיזי, אלא שיכולתו נשללה נוכח העובדה לפיה הוא שרוי במצב נפשי המחייב השגחה צמודה עליו.

בשנת 2003, המפקח על הביטוח הגדיר מבוטח תשוש נפש כמי אשר קיימת אצלו "פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות".

עוד קבע המפקח כי על מנת שחברות הביטוח יוכלו לקבוע האם מבוטח מסוים סובל מתשישות נפש, הרי שהן נדרשות לבצע לו הערכה באמצעות מומחה כגון פסיכיאטר או רופא מומחה בתחום הגריאטריה. זאת בשונה ממבחן ADL, אשר אותו רשאיות חברות הביטוח לערוך גם באמצעות אחות מוסמכת.

המבחן לזיהוי תשוש נפש

האמצעי המקובל כיום להערכת מצבו הנפשי הסיעודי של מבוטח הוא מבחן "מיני מנטל" (Mini Mental State Examination). מבחן זה מורכב ממספר שאלות ומשימות ואינו אורך זמן רב. את המבחן יש לערוך למבוטח כאשר הוא אינו תחת השפעת תרופות כלשהן.

במהלך המבחן, המבוטח נשאל מספר שאלות בעניין התמצאות בזמן, התמצאות במקום ונדרש להפגין יכולת זיכרון בסיסית וכן הבנת השפה, ביצוע פעולה חשבונאית פשוטה והעתקה של ציור בסיסי. הציון המקסימאלי במבחן זה הוא 30 נקודות.  

את הבחינה האם מבוטח מסוים נחשב תשוש נפש ניתן לערוך בכל עת. בהחלט ייתכנו מקרים כי בבחינה אשר תיערך לראשונה, המבוטח לא יוכר כתשוש נפש ואולם בחינה אשר תיערך בחלוף כחצי שנה, תמצא את המבוטח כתשוש נפש.

יוסבר, ייתכן כי במהלך הבדיקה הראשונה, המבוטח לקה בנפשו ואולם לא ברמה השוללת את עצמאותו. אך עד שנערכה הבדיקה השנייה, מצבו הנפשי המשיך להתדרדר ובאופן טבעי כך שבמהלכה הוא כבר נחשב כמי שאיבד את יכולתו לתפקד באופן עצמאי.   

זכויותיו של תשוש הנפש

תשוש נפש זכאי לקבלת זכויות סוציאליות המוענקות בין היתר על ידי המוסד לביטוח הלאומי או משרד הבריאות. מדובר בגמלת סיעוד אשר ניתנת לתשוש נפש בגיל פרישה וגמלת שירותים מיוחדים (שר"מ) הניתנת לתשוש נפש אשר טרם הגיע לגיל פרישה וכן סיוע מטעם משרד הבריאות לתשוש נפש המאושפז באופן קבוע במוסד סיעודי.

זכויות אלו נועדו להבטיח בעיקר את כיסוי שכרו של מטפל סיעודי בביתו של תשוש הנפש או השתתפות המדינה בעלות האשפוז במוסד הסיעודי.

הזכאות נבחנת בין היתר על סמך גיל המבוטח וגם בהתאם למבחן הכנסה של תשוש הנפש ובני משפחתו.

משכך, במקרים לא מועטים, נותרים תשושי נפש ללא סיוע סוציאלי. כך למשל מי שטרם הגיע לגיל פרישה אינו זכאי לקבל גמלת סיעוד ובהתאם מי אשר אינו עומד במבחן הכנסה אינו זכאי לקבל גמלת שר"מ או השתתפות מספיקה מאת משרד הבריאות.

לכן, קיימת חשיבות משמעותית לרכישת ביטוח סיעודי אשר ברגע האמת, יעניק סיוע סיעודי לתשוש הנפש וזאת ללא מבחן גיל או הכנסה.

כמו כן, שעה שעלות הטיפול השנתית בתשוש הנפש יכולה לעלות על 100,000 ₪ בשנה וזאת במקרים בהם הוא שוהה בביתו, הרי שבמקרים בהם תשוש הנפש שוהה במוסד סיעודי מתאים, עלות הטיפול השנתית מזנקת עד ל-200,000 ₪ בממוצע.

לרוב, הסכומים המשולמים על ידי הביטוח הלאומי או משרד הבריאות, אינם מספיקים כדי לכסות את מלוא העלויות והן נופלות על בני משפחותיהם של תשושי הנפש. לכן, גם מטעם זה קיימת חשיבות עליונה לרכוש ביטוח סיעודי פרטי.

בפועל, על אף שהמדינה מכירה בתשושי הנפש והקימה מקורות ציבוריים לכיסוי הסיעודי, הרי שבפועל אין די במקורות אלה ובמקרים רבים, הכיסוי הסיעודי הציבורי פשוט אינו מספיק או שאינו מוענק לתשוש הנפש.

לכן, על מנת להבטיח כי לא תיקלעו למצב בו ברגעים הקשים של חייכם תישארו ללא כל כיסוי סיעודי, מן הראוי לבחון בהקדם רכישת ביטוח סיעודי פרטי התואם את מידותיכם.

בכל שאלה בעניין תשוש נפש והזכויות המגיעות בשל מצב סיעודי זה, הנכם מוזמנים לפנות אלינו ואנו נעשה את כל שניתן כדי להבטיח את מלוא הזכויות המגיעות לכם או ליקרים לכם.

פנו עכשיו לשיחה עם מומחה ביטוח סיעודי!