למה חברות הביטוח הסיעודי דוחות כל כך הרבה תביעות?

בהתאם לנתונים המתפרסמים על ידי הגורמים השונים ולרבות המפקחת על הביטוח, גובה דמי הפרמיות אותם שילמו כלל המבוטחים בפוליסות הסיעוד הפרטיות לחברות הביטוח בשנת 2018, עמד על כמעט 1,800,000,000 ₪ והנתונים מהשנה החולפת (2019) טרם פורסמו. סכום זה שולם בעבור כ-900,000 פוליסות סיעודיות לשנה זו. נתונים אלו מלמדים כי פוליסת סיעוד ממוצעת מכניסה לחברת הביטוח סכום של כמעט 170 ₪ מדי חודש.

לכאורה מדובר בתחום רווחי ביותר, במיוחד נוכח העובדה כי ביטוח סיעודי נועד למקרים קיצוניים וכאשר אדם מאבד את יכולתו לתפקד באופן עצמאי, מדובר באירוע שאינו מתרחש כדבר שבשגרה.

הממוצע: 4 מתוך 10 תביעות נדחות

אבל ועל פי הפרסומים, חברות הביטוח דוחות מדי שנה כמעט 40% מהתביעות, כלומר, כמעט כל תביעה שנייה נדחית ובמקרה הטוב רק כל תביעה שלישית נדחית.

לעובדה זו יש להוסיף נתון נוסף, גם מתוך התביעות המאושרות על ידי חברות הביטוח, כ-60% בשנה, ישנן תביעות רבות אשר מאושרות באופן חלקי.

כך קורה שהמבוטח אינו מקבל את כל תגמולי הביטוח להם הוא זכאי, אלא סכום מופחת וכן קיימות תביעות רבות אשר מאושרות על ידי חברות הביטוח רק לאחר שהמבוטח הגיש תביעה לבית המשפט וניתן פסק דין המחייב אותן לשלם לו את תגמולי הביטוח.

משכך, יש הטוענים כי רק שליש מן התביעות הסיעודיות הפרטיות מתקבלות במלואן על ידי חברות הביטוח ואילו יתר התביעות נדחות.

נשאלת השאלה למה זה קורה והתשובה היא שהסיבה העיקרית להתנהלות זו של חברות הביטוח נעוצה בעובדה לפיה חברות הביטוח הן בגדר עסקים פרטיים. ככל עסק פרטי, גם הן נדרשות להרוויח כסף מדי שנה בשנה. משכך, חברות הביטוח אינן יכולות להסתפק ברווחים מזעריים והן עושות כל שניתן כדי להשיא את רווחיהן, גם אם זה על חשבון ציבור המבוטחים.

האמצעי המשמעותי בתחום השאת רווחי חברות הביטוח הוא דחיית תביעות.

שעה שחברות הביטוח דוחות את תביעות הן מבטיחות כי הכסף אותו היו צריכות לשלם למבוטחים הסיעודיים יישאר אצלן וכך הן למעשה מרוויחות פעמיים. בפעם הראשונה, הן מרוויחות את דמי הפרמיה אותם שילמו המבוטחים במרוצת השנים ובפעם השנייה הן מרוויחות בעת שאינן משלמות למבוטחים את תגמולי הביטוח כאשר הן נדרשות לעשות כן.

"שיטת מצליח" בדחיית תביעות

יש המכנים את התנהלות חברות הביטוח בתחום דחיית הביטוחים הסיעודיים כ"שיטת מצליח". כאשר בוחנים את המקרים הרבים הרי שיש ממש בסיס אמיתי בטענה לפיה מדובר ב"שיטת מצליח". שהרי, במקרים רבים, חברות הביטוח סומכות על כך שרוב המבוטחים מסתפקים במכתב הדחייה ואינם תובעים את חברות הביטוח בבתי המשפט על מנת לערער על הדחייה.

מבוטחים רבים פשוט מתייאשים ומרימים ידיים מראש, שכן הם אינם חפצים לנהל הליכים ארוכים כנגד חברות הביטוח בערכאות השונות. נזכיר כי מדובר במבוטחים אשר שרויים במצב סיעודי כשהם חסרי יכולת לתפקד באופן עצמאי ועל כן לרוב מי שמנהל עבורם את התביעה אלו בני משפחותיהם.

הנתונים מראים שכמעט מחצית מהמבוטחים אשר מקבלים מכתב דחייה מאת חברות הביטוח, בוחרים לא להגיש תביעה לבית המשפט.

דוגמאות מקובלות ל"שיטת מצליח"

דוגמא אחת לכך היא תביעה אשר נדחתה תחילה על ידי חברת הביטוח בטענה כי המבוטח אינו במצב סיעודי וזאת למרות שמדובר היה במבוטח חולה סכרת שהיה נכה בגפיו ואשר עשה שימוש בכיסא גלגלים באופן קבוע. בית המשפט פסק כי במקרה הזה אין כל היגיון ואין כל אפשרות לטעון כי נכה מסוגו של התובע מסוגל להתרחץ, להתנייד או להתלבש ללא עזרה.

דוגמא נוספת היא כאשר מדובר במבוטחים מבוגרים בגילאי שנות השבעים והשמונים לחייהם. מדובר במבוטחים אשר שילמו במשך שנים ארוכות דמי ביטוח חודשיים ואולם ברגע האמת, כאשר נעשו קשישים והפכו לסיעודיים, נזכרות לפתע חברות הביטוח לטעון כי למבוטחים קיים עבר רפואי עשיר אשר לא הובא בפניהן על ידי המבוטחים והן דוחות את התביעה.

למרבה המזל, בתי המשפט מתייחסים בדרך כלל בחשדנות משמעותית במקרים שכאלה ואינם עושים מלאכה קלה לחברות הביטוח בדחיית התביעות.

נימוקי דחייה נפוצים נוספים של חברות הביטוח הם כי לא אירע מקרה ביטוח או כי המבוטח הסתיר את מצבו הרפואי טרם הצטרפותו לביטוח ולעיתים אף נטען כי המקרה אירע לפני תחילת תקופת הביטוח.

מי שלא מוותר מצליח לנצח את חברות הביטוח!

במקרים לא מועטים, נמצא כי מבוטחים אשר קיבלו מכתב דחייה מאת חברת הביטוח ובחרו שלא לוותר, לעמוד על זכויותיהם והגישו תביעה כנגד חברות הביטוח, הרי שבתי המשפט פסקו לטובתם. זאת שעה שהם הצליחו להוכיח בבית המשפט כי דחיית התביעה נעשתה בחוסר תום לב ומתוך "שיטת מצליח" וזאת בלבד.

היה ונתקלתם בתביעה שנדחתה חשוב לדעת כי אינכם לבד. מכתב הדחייה אותו קיבלתם מאת חברת הביטוח הוא רק אמצעי אחד מני רבים אשר באמצעותו מנסות חברות הביטוח לחמוק מחובתן לשלם לכם את תגמולי הביטוח.

על כן, אנו מזמינים אתכם להיוועץ ולהיעזר במומחים שלנו. אנו נבחן את פרטי המקרה שלכם ונעמוד על מיצוי מלוא הזכויות המגיעות לכם ונבטיח כי אם נקלעתם למצב סיעודי או שחלילה מישהו מיקריכם נקלע למצב שכזה, חברת הביטוח הסיעודי לא תצליח לחמוק מחובותיה.

פנו עכשיו לקבלת ייעוץ ממומחה בתחום הביטוח הסיעודי!