תגמולי הביטוח הסיעודי

הפוליסות הסיעודיות המשווקות כיום מוגדרות כפוליסות מסוג פיצוי. כלומר, המבוטח זכאי לקבל סכום חודשי ידוע מראש בקרות מקרה ביטוח סיעודי.

דברים אלו יפים ביחס לפוליסות הביטוח הפרטיות, אבל, בכל הנוגע לפוליסות הקבוצתיות כגון אלו של קופות החולים, הרי שיש לבחון את הוראות הפוליסה על מנת לדעת מה סוג התגמולים המוקנים מכוחה.

התגמולים בפוליסות אלו מתחלקים לפיצוי או שיפוי ויש פוליסות מעורבות אשר מזכות את המבוטח גם בשיפוי וגם בפיצוי.

ההבדל בין פיצוי לשיפוי מתבטא בכך שבפוליסת שיפוי, התגמולים ישולמו למבוטח אך ורק בכפוף להצגת קבלות והוכחת הוצאות לטובת סיעוד בפועל, למשל תשלום רק אם הוא יטופל במוסד סיעודי. מנגד, בפוליסת פיצוי, המבוטח יזכה לתגמולים גם אם יטופל בביתו.

סוג נוסף של תגמולים הוא על דרך של מתן שירות בפועל על ידי החברה המבטח. זאת בהתאם לסעיף 6 בחוזר ביטוח סיעודי - פרט אשר הוצא מאת המפקחת על הביטוח בשנת 2002.

למה משמשים תגמולי הביטוח?

חוזר ביטוח סיעודי - פרט, מורה כי תגמולי הביטוח נועדו לאפשר תמיכה לאדם המצוי במצב שאינו מאפשר לו לבצע פעולות יומיומיות חיוניות או במצב אחר שבו הוא זקוק להשגחה.

במילים אחרות, התגמולים נועדו לכסות כל הוצאה נדרשת לטובת טיפול במבוטח אשר נקלע למצב סיעודי.

דוגמא לכך הן עלויות שהייה במוסד סיעודי. במקרה שכזה, התגמולים ישולמו ישירות למוסד הסיעודי. דוגמא אחרת היא מצב בו נשכר מטפל סיעודי למבוטח אשר בחר להישאר בביתו וגם במקרה שכזה התגמולים ישולמו. שכן, מטרתם לסייע וללא קשר למקום בו ניתן הסיוע, כל עוד ניתן בהתאם להוראות הפוליסה.

מי זכאי לקבל את הכספים?

הזכאי לקבל את תגמולי הביטוח הוא המבוטח ורק הוא. אין מדובר בכספים אשר ניתן להוריש או זכאות הניתנת להעברה לאחר, אלא מדובר בסיוע הניתן באופן ישיר למבוטח.

יחד עם זאת, ישנן פוליסות המאפשרות את העברת התגמולים ישירות לצדדי ג'. כגון מוסד סיעודי כאמור לעיל או גורם אחר המותר על פי הוראות הפוליסה ואשר הוא מי שמטפל בפועל במבוטח.

במקרים בהם מדובר בפוליסה קבוצתית אשר נערכה במקום העבודה או דרך קופות החולים, הרי שגם במקרים כאלה התגמולים שייכים אך ורק למבוטח. יתרה מכך, למעביד או לקופות החולים אסור לקבל כל טובת הנאה, כפי שנקבע לעניין זה לפי סעיפים 2 ו- 3(א)(1) בהוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), תשס"ט-2009.

מתי אפשר לקבל אותם?

הזכאות קמה בעת קרות מקרה ביטוח ובתנאי שזה התרחש לאחר רכישת הביטוח הסיעודי. שכן, הכלל בדיני הביטוח הוא כי חוזה הביטוח נועד לכסות מקרה ביטוח שטרם התרחש. לכן, אם המבוטח היה במצב סיעודי בטרם הרכישה, הוא אינו זכאי לתגמולים כלל.

מקרה ביטוח מזכה הינו מצב בו המבוטח אינו יכול לתפקד באופן עצמאי. בין אם נוכח בשל נסיבות נפשיות או פיזיות ואשר בעטיין הוא אינו מסוגל לבצע 3 פעולות מתוך רשימה בת 6 פעולות בסיסיות במצטבר. הרשימה מכונה בקיצור ADL שהם רשאי תיבות של Activities of  Daily Living.

בעבר, כל מבטחת הייתה רשאית להגדיר בעצמה את מקרה הביטוח ולרבות את מספר פעולות ה-ADL. בשנת 2003 חוסר האחידות נעצר וזאת באמצעות הוראות המפקח על הביטוח אשר קבעו אמות מידה אחידות.

כיום, מקרה ביטוח מוגדר כאחד משני המצבים הבאים:

1. מצב פיזי - מצב בריאותי ותפקודי ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי, אשר בגינו אין הוא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולנוע ממקום למקום (ניידות).

2. מצב נפשי - מצב בריאותי ותפקודי ירודים של מבוטח עקב תשישות נפש.  

אופן קבלת כספי התגמולים

על מנת לזכות בתגמולים, יש לפנות באופן ישיר לחברה המבטחת ולעדכן במצבו הרפואי. הליך זה נקרא תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי. לאחר הגשת התביעה, נשלח גורם מטעמה של חברת הביטוח, אשר עורך מבחן ADL למבוטח או בוחן את מצבו הנפשי. ככל שנמצא כי הנסיבות מלמדות אודות מצב נפשי או פיזי הנחשב סיעודי, התביעה תאושר והתגמולים ישולמו מיד עם תום תקופת ההמתנה.

לעיתים, חברות הביטוח דוחות תביעות בטענות לפיהן מצבו הפיזי או הנפשי של המבוטח אינו מוגדר סיעודי. טענה נוספת היא כי המבוטח הסתיר מידע אודות מצבו הרפואי בעת שהצטרף לביטוח הסיעודי.

בכל מקרה בו המבטחת דוחה את התביעה לתגמולים, אין הדבר מהווה סוף פסוק ולמבוטח עומדת הזכות לערער על דחיית תביעתו וזאת באמצעות פנייה לבית המשפט בהליכים מתאימים.

לסיכומו של עניין, תגמולי ביטוח נועדו לפצות את המבוטח בעת שנקלע למצב סיעודי. התגמולים משולמים ישירות למבוטח או למוסד הסיעודי בו המבוטח נמצא. בעת קרות מקרה ביטוח, יש להגיש תביעה לחברה המבטחת ישירות. ככל שזו תידחה, הרי שיש לפנות לערכאות השיפוטיות המתאימות ובכל אופן מומלץ מאוד להיוועץ לשם כך עם עורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי.