תמחור ביטוח סיעודי: איך מתמחרים ולמה?

ככלל, תמחור הביטוח הסיעודי, קרי, דמי הפרמיה שעל המבוטח לשלם מדי חודש, תלוי במספר פרמטרים שונים, כגון:

• גיל המבוטח בעת רכישת הפוליסה.
• מצבו הבריאותי בעת רכישת הפוליסה.
• ההיסטוריה הרפואית שלו.
• היקף התגמול החודשי והכיסוי הביטוחי הבסיסי.
• היקף ההרחבות שנוספו לו.
• משך תקופת תשלומי הביטוח.
• תקופת ההמתנה.

לכל הנתונים הללו ישנה השפעה על סיכויי הפיכתו של המבוטח לסיעודי ועל היקף תגמולי הביטוח שחברת הביטוח תצטרך לשלם לו במקרה כזה ועל כן הם משוקללים על ידה במסגרת קביעת סכומי הפרמיה של המבוטח לשלם לה.

עם זאת, חשוב להבין לעניין התמחור את ההבדל המהותי בין פוליסת ביטוח סיעודי פרטית, שנמכרת על ידי חברות הביטוח הפרטיות לקהל הרחב, לבין פוליסת ביטוח קבוצתית שנמכרת על ידי קופות החולים הציבוריות בארץ לחברי הקופה.

שכן, החל מיום 1.7.2016 ואילך, כל קופות החולים מחוייבות להציע פוליסה אחידה וזהה בעיקריה, למעט היקף דמי הפרמיה וזאת בהתאם לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015. 

לעומת זאת, הפוליסות של חברות הביטוח הפרטיות הינן מגוונות וגמישות הרבה יותר מבחינת הפרמטרים שקובעים את תמחור הפוליסה, אם כי חשוב לציין שגם הן כפופות להוראות החוק והוראות הפיקוח על הביטוח בארץ.

כתוצאה מכך, תשלומי הפרמיות של הפוליסות השונות של קופות החולים הינם אמנם שונים במעט זה מזה, אולם הם בדרך כלל זולים בהרבה מתשלומי הפרמיות של הפוליסות של חברות הביטוח הפרטיות.

מצד שני, אפשרויות התאמת נתוני הפוליסות של חברות הביטוח למבוטח הספציפי הינן רחבות ומגוונות הרבה יותר ועל כן ביכולתן להעניק מענה הולם יותר לצרכיו הספציפיים של המבוטח.

הפרמטרים העיקריים שמשפיעים על תמחור דמי הפרמיה של הפוליסה

גיל המבוטח - ככל שגיל ההצטרפות לראשונה של המבוטח לפוליסה הינו גבוה יותר, כך הולך וגדל סכום דמי הפרמיה שעליו לשלם. בנוסף, ככל שהמבוטח מתבגר ועובר בין קבוצות הגיל השונות, כך הולך וגדל סכום דמי הפרמיה שעליו לשלם. נתונים אלו רלוונטיים הן לגבי הפוליסות הפרטיות והן לגבי הפוליסות של קופות החולים.

מצב בריאותי - ככל שמצבו הבריאותי של המבוטח, נכון למועד רכישת הפוליסה וכן בעבר, הינו פחות טוב, כך הולך וגדל סכום דמי הפרמיה שעליו לשלם. נתון זה רלוונטי בעיקר לגבי הפוליסות הפרטיות, במסגרתן נדרש המבוטח לעבור חיתום ולהגיש הצהרת בריאות.

לעומת זאת, במסגרת הפוליסות של קופות החולים אין צורך לעבור חיתום ולהגיש הצהרת בריאות ולכן למצבו הבריאותי של המבוטח אין השפעה ישירה על גובה הפרמיה.

לעומת זאת, לגילו של המבוטח יש כאמור השפעה על גובה דמי הפרמיה, שכן מאחר שככל שהמבוטח הינו צעיר יותר, כך גובה דמי הפרמיה שעליו לשלם הינו נמוך יותר ומכיוון שלמבוטחים צעירים יש בדרך כלל מצב בריאותי טוב יותר, ניתן אולי לומר שלמצב הבריאותי יש השפעה עקיפה מסוימת על גובה דמי הפרמיות של קופות החולים.

היקף התגמול החודשי - ככל שהיקף התגמול החודשי של המבוטח הינו גבוה יותר, כך הולך וגדל סכום דמי הפרמיה שעליו לשלם.

עובדה זו נכונה גם לגבי הפוליסות של קופות החולים, מאחר שגובה התגמולים החודשיים הקבועים והאחידים שלהן, עולים לפי גיל ההצטרפות של חבר הקופה לפוליסה, שמחולק לשלוש קבוצות, עד 49, 50-59 ו-60 ומעלה, שכאמור משפיע אף הוא על גובה הפרמיות.  

תקופת תשלום תגמולי הביטוח - ככל שמשך תקופת תגמולי הביטוח ארוך יותר, כך גם עולה סכום דמי הפרמיה. נתון זה רלוונטי בעיקר לגבי הפוליסות הפרטיות, שבאפשרותן לגוון את תקופות תשלום תגמולי הביטוח, שלרוב נעות  בין 3 שנים, 5 שנים, או לכל החיים.

לעומת זאת, תקופת תשלום תגמולי הביטוח של הפוליסות של קופות החולים הינה קבועה, אחידה ומוגבלת ל-5 שנים בלבד ועל כן השפעתה על גובה דמי הפרמיה הינה אף היא קבועה.  

היקף הכיסוי והרחבות אפשריות - ככל שהפוליסה מציעה היקף כיסוי גדול יותר, עם פחות החרגות ויותר הרחבות, כך גם עולה סכום דמי הפרמיה.

נתון זה רלוונטי בעיקר לגבי הפוליסות הפרטיות, שאינן מוגבלות בחריגים ובהרחבות שבאפשרותן להציע. לעומת זאת, הפוליסות של קופות החולים כוללות הגדרות אחידות לכיסוי ביטוחי וכן לחריגים לכיסוי, אולם הן אינן כוללות אופציה להרחבות.