מידע חשוב בנושא כפל ביטוח סיעודי

כפל ביטוח סיעודי הוא מצב בו מבוטח מחזיק מספר ביטוחים סיעודיים במקביל. קיימות דוגמאות שונות למצבים מעין אלו ולמשל, מבוטח אשר מכוסה בביטוח סיעודי ממקום העבודה ובמקביל מחזיק בפוליסת ביטוח פרטית.

דוגמא אחרת היא מבוטח החבר בפוליסת ביטוח קבוצתית של קופת החולים וגם מחזיק בפוליסת ביטוח פרטית מאת אחת מחברות הביטוח או מבוטחים המחזיקים במספר ביטוחים פרטיים בו זמנית.

מבוטחים רבים סבורים כי אין טעם להחזיק במספר פוליסות ביטוח סיעודיות במקביל. הנחה זו מתבססת על הכלל בדיני הביטוח אשר אוסר כפל פיצוי וגורם לאותם מבוטחים לחשוב שברגע שבו הם חלילה יאלצו להפעיל את הביטוח הסיעודי, הם לא יקבלו פיצויים כפולים.

יסודו של כלל זה בעיקרון לפיו הפיצוי שניתן על ידי חברות הביטוח נועד להשיב את המצב לקדמותו ולכן ניזוק אינו יכול לקבל פיצוי הגבוה יותר משיעור הנזק כפי שנגרם לו. כלל זה גם מצא מקום בסעיף 59 לחוק חוזה ביטוח תשמ"א-1981 הקובע כי מבוטח אינו זכאי לקבל כפל פיצוי בגין אותו מקרה ביטוח.

ואולם, הכלל האוסר כפל פיצוי לא חל על הביטוח הסיעודי באופן עקרוני. שכן, בתחום זה, ניתן לקבל כפל פיצוי וזאת כל עוד פוליסת הביטוח היא מסוג פיצוי ולא שיפוי, כפי שיוסבר בהמשך הדברים.

כפל ביטוח סיעודי אפשרי רק כשהפוליסות הן מסוג פיצוי

כאמור לעיל ותנאי ראשון בדרכו של מבוטח ליהנות מכפל פיצוי הוא לוודא כי הפוליסה אותה הוא מחזיק היא מסוג פיצוי. שכן, יש הבדל משמעותי בין ביטוח שיפוי לפיצוי.

א) ביטוח מסוג שיפוי - ביטוח זה מקנה תגמול כספי אשר מכסה את הנזק שנגרם למבוטח הסיעודי כפי שנגרם בפועל, כלומר מכסה את הוצאות הטיפול הסיעודי, תרופות וכל מה שנלווה לכך.

ביטוח מסוג שיפוי נועד להעמיד את המבוטח באותו מצב בו היה לפני שאירע מקרה הביטוח. כלומר, מבוטח שהיה מסוגל לתפקד באופן עצמאי ולבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות בסיסיות ונשללה ממנו יכולת זו עקב הפיכתו לסיעודי, זכאי לקבלת תגמול כספי אשר יאפשר לו לשוב ולבצע את הפעולות היומיומיות הבסיסיות. היה והביטוח הוא מסוג שיפוי - הרי שהמבוטח אינו זכאי לכפל פיצוי.

ב) ביטוח מסוג פיצוי - ביטוח זה מקנה תגמול כספי וזאת ללא תלות בגובה הנזק והוא אינו מושפע ממנו. ביטוח מסוג זה אינו עוסק בהשבת המצב לקדמותו, אלא מקנה למבוטח סכום פיצוי כספי ידוע מראש אשר נקוב בפוליסת הביטוח. המבוטח זכאי לסכום זה ישירות עם קרות מקרה הביטוח והוא אינו נדרש להוכיח את גובה הנזק בפועל.

היה והביטוח הוא מסוג פיצוי - הרי שהמבוטח זכאי לכפל פיצוי ובכפוף ליתר תנאי הפוליסה.

יש לי כפל ביטוח - האם ומתי אקבל פיצוי כפול?

על מנת שהתמונה תתבהר, להלן השוואה בסיסית בין סוגי הביטוחים השונים וביחס לשאלה האם קיימת תועלת בהחזקתם.

ביטוח פרטי וביטוח של קופות החולים

מצב מעין זה הוא המצב הנפוץ במדינה. זאת מאחר שמרבית המבוטחים הסיעודיים חברים ממילא בביטוח שכזה דרך אחת מקופות החולים השונות.

במקרים מעין אלו, קיים הסדר בפוליסות בו המבוטח מסכים כי שתי חברות הביטוח ישתתפו יחדיו בתשלום הפיצוי.

לדוגמא, ביטוח פרטי המקנה פיצוי בסך של 5,000 ₪ לחודש וביטוח של קופת החולים המקנה 3,000 ₪ בחודש, הרי שגובה הפיצוי אותו יקבל המבוטח מחברות הביטוח יעמוד על סכום מקסימלי של 5,000 ₪ וכאשר הן יתחלקו ביניהן בתשלום למבוטח ובלבד שלא יקבל יותר מ-5,000 ₪ בחודש כפיצוי.    

מספר ביטוחים פרטיים

כל עוד המבוטח מחזיק בביטוחים פרטיים אשר הם מסוג פיצוי, הרי שאין מניעה להחזקתם במקביל והמבוטח יזכה לכפל פיצוי. כלומר, יקבל פיצוי כספי מכל אחת מחברות הביטוח בה הוא מבוטח בביטוח סיעודי. גם במקרה שכזה, חובה לבחון האם קיים סעיף השתתפות של המבטחות אשר מונע כפל פיצוי.

ביטוח פרטי וביטוח ממקום העבודה

הכלל לעיל המתיר כפל פיצוי ובכפוף לאי קיומו של סעיף השתתפות, תקף גם למקרה מעין זה.

היה והפוליסות כולן, בין אם של קופות החולים, מקומות עבודה או של חברות הביטוח, כוללות סעיפי השתתפות ואשר למעשה מונעים כפל פיצוי, הרי שחשוב לערוך השוואה מתאימה בין תנאי הפוליסות ולבחון איזו מהן מעניקה את הכיסוי הרחב ביותר.

כך, יוכל המבוטח לבחור להותיר ברשותו את הפוליסה המתאימה לו ולהימנע מתשלום פרמיות מיותר על פוליסות אשר ברגע האמת לא יזכו אותו בפיצוי עודף.

כדי לדעת האם מגיע כפל פיצוי יש לקרוא היטב את הפוליסות!

למעשה, ניתן להחזיק במספר ביטוחים סיעודיים וזאת כל עוד הם מסוג של פיצוי וכן אינם כוללים סעיף השתתפות בין המבוטחים. על מנת לדעת האם הביטוח הקיים מאפשר כפל פיצוי יש לבחון היטב את הוראות הפוליסה. סוג הפוליסה כתוב מפורשות בהוראותיה ולעיתים אף נכלל סעיף מפורש האוסר על כפל פיצוי.

בפועל, מדובר במשימה שאינה פשוטה ומבוטחים רבים לא הצליחו להבין את הוראות הפוליסה והאם היא מסוג פיצוי או שיפוי. כך נוצרו מצבים רבים בהם מבוטחים רכשו מספר ביטוחים אשר לא הייתה בהם תועלת נוכח היותם מסוג של שיפוי או שוללים כפל פיצוי במפורש.

משכך, החל משנת 2018 נאסר על חברות הביטוח למכור ביטוח סיעודי למבוטח שכבר מחזיק ברשותו ביטוח סיעודי זהה, אלא אם המבוטח הודיע באופן מפורש כי הוא מודע למשמעות של ריבוי ביטוחים.

כמו כן ובמטרה למנוע מצב של ריבוי ביטוחים מסוג שיפוי, חלה על חברות הביטוח חובה לערוך בדיקה מקדימה האם לאותו המבוטח קיימים ביטוחים סיעודיים וזאת טרם המכירה ולעדכן אותו בתוצאות הבדיקה.

מאחר שפוליסות הביטוח כוללות מספר רב של סעיפים, החרגות ובעיקר מונחים משפטיים אשר אינם ברורים למבוטחים, כדאי ומומלץ להיעזר בשירותי עורך דין הבקיא בתחום הביטוח הסיעודי.

אנו מזמינים אותך ליצור עמנו קשר בהקדם ואנו נסייע לך לעשות סדר בין כלל הביטוחים והכי חשוב - נדאג שתקבל את מלוא הזכויות והכספים המגיעים לך.

פנה/י עכשיו לייעוץ אישי עם מומחה ביטוח סיעודי!