סגירה
חזרה
סגירה
תביעות ביטוח סיעודי
072-372-5500
תביעות ביטוח סיעודי

האם ניתן להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית?

מומחה לביטוח סיעודי

כידוע, הביטוח הסיעודי נועד להעניק למבוטחים רשת ביטחון בדמות תשלום תגמולי ביטוח בכל מקרה בו מי מהם איבד את היכולת לתפקד באופן עצמאי בשל נכות, מחלה או תאונה.

אבל ועל אף המטרה החשובה אשר בשמה רוכשים המבוטחים פוליסות ביטוח סיעודי, הרי שבמקרים רבים אותם המבוטחים אינם מצליחים כלל לממש את זכותם לקבלת תגמולי ביטוח בעת שהם שרויים במצב סיעודי.

בין אם הסיבה לכך היא בשל מצבם הבריאותי אשר אינו מאפשר להם לעשות כן ובין אם מהסיבה הפשוטה כי לא היה להם די זמן להתפנות לצורך כך.

משכך, יוצא כי באותם המקרים חולפים חודשים רבים עד אשר עולה בידי מי מהמבוטחים או בני משפחותיהם להגיש תביעה סיעודית וזאת לרוב רק לאחר שכבר החלימו מן המצב הסיעודי. ואז, אותם המבוטחים סבורים בשגגה כי הם אינם זכאים לתבוע, שהרי הם כבר בריאים או כפי שקורה ברוב המקרים, משום שהם אינם בחיים עוד.

ואולם, חשוב לדעת כי למבוטחים קיימת הזכות להגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח גם באופן רטרואקטיבי.

כלומר, תביעה אשר תתייחס אחורנית ולתקופה בה המבוטחים שרו במצב סיעודי וזאת גם אם הם כבר החלימו לחלוטין בעת הגשת התביעה או חלילה נפטרו.

תביעה רטרואקטיבית - עד שלוש שנים אחורנית

זכותם של המבוטחים להגיש תביעה רטרואקטיבית כנגד חברת הביטוח הינה מכוח הוראות סעיף 31 בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981. סעיף זה קובע כי "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח [...]".

כלומר, המבוטחים יכולים להגיש תביעה אשר תחייב את חברת הביטוח לשלם להם את תגמולי הביטוח וזאת לתקופה מרבית של עד שלוש שנים אחורנית וזאת גם אם המבוטחים בריאים בעת הגשת התביעה.

ניתן לתבוע גם רטרואקטיבית וגם כלפי העתיד

תביעה רטרואקטיבית אינה חוסמת את זכותם של המבוטחים להגיש תביעה כלפי העתיד. משכך, היה ומי מהמבוטחים שרוי במצב סיעודי כבר שנים רבות והוא עדיין במצב זה בעת הגשת התביעה, הרי שהוא זכאי לתבוע את חברת הביטוח לתקופה רטרואקטיבית של עד שלוש שנים מיום הגשת התביעה ובנוסף הוא זכאי להגיש תביעה אשר תתייחס לעתיד.

כלומר, תגמולי ביטוח להם המבוטח יהיה זכאי מעת הגשת התביעה ועד ליום החלמתו מן המצב הסיעודי והכל בהתאם לתקופת הפיצוי המרבית הקבועה בפוליסת הביטוח הסיעודי. ויוזכר כי בפוליסות רבות תקופת תגמולי הביטוח קצובה בזמן ועומדת על כחמש שנים.

רטרואקטיביות והתיישנות זה לא אותו הדבר

כאשר מגישים תביעה רטרואקטיבית הרי שזו כפופה לדיני ההתיישנות. על פי חוק, תביעה מסוג זה מתיישנת בתוך שלוש שנים. בהקשר זה יצוין כי ברגיל, תחילת מירוץ ההתיישנות הוא מעת שקרה מקרה ביטוח, כלומר מן הרגע בו המבוטח הפך לסיעודי.

ואולם, מאחר שתביעה סיעודית מעניקה למבוטח זכות חודשית לקבלת תגמולי ביטוח, הרי שהיא נחשבת תביעה מתחדשת. שעה שכך, תחילת מירוץ ההתיישנות בתביעות מהסוג הזה הוא ביום האחרון בו המבוטח שהה במצב סיעודי.

חשוב להבחין בין רטרואקטיביות לבין התיישנות, על אף שבשני המקרים התקופה הרלוונטית היא שלוש שנים. שכן, הרי שלכל אחד מהם השפעה שונה על זכות התביעה.

כך למשל במקרה של מבוטח אשר שהה במצב סיעודי במשך ארבע שנים וכעבור שנתיים מיום החלמתו בחר להגיש תביעה סיעודי. במקרה שכזה, טרם חלפו שלוש שנים מיום החלמתו ולכן תביעתו לא התיישנה. ואולם, תגמולי הביטוח אותם הוא זכאי לתבוע יתייחסו לתקופה בת שנה אחת רטרואקטיבית.

ומתי אפשר לתבוע תגמולי ביטוח מלאים?

על אף הוראות החוק, קיימים מקרים בהם המבוטחים זכאים לקבל את מלוא תגמולי הביטוח וזאת על אף שחלפו שלוש שנים ממועד הזכאות.

  • פוליסת הביטוח מאפשרת זאת - ככל שקיים בפוליסה סעיף המעניק זכות תביעה לתקופה שעולה על שלוש שנים הרי שניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית. בהקשר זה יודגש כי המחוקק אסר על חברות הביטוח לקצר את זכות התביעה הרטרואקטיבית, כך שפוליסה סיעודית הכוללת סעיף רטרואקטיביות הנמוך משלוש שנים היא אינה תקפה לעניין זה והוראות החוק גוברות על הסעיף האמור.

  • חוסר תום לב של חברת הביטוח - ככל שנמצא כי בעת עריכת פוליסת הביטוח, מי מטעמה של חברת הביטוח הבטיח או התחייב כלפי המבוטח כי תקופת התגמולים רטרואקטיבית תעלה על שלוש שנים, הרי שיהא בכך כדי לחייב אותה.

  • מבוטח שהינו קטין - מבוטח שהיה קטין רשאי להגיש את תביעתו לתגמולי ביטוח עד הגיעו לגיל 21 שנים. במקרה מעין זה, זכותו לקבל תגמולי ביטוח של עד שלוש שנים היא מוחלטת ונוגעת לכל תקופה רלוונטית בהיותו קטין של עד שלוש שנים במצטבר.

אם כן, תביעה רטרואקטיבית מעניקה למבוטח את הזכות לתבוע אחורנית שלוש שנים של תגמולי ביטוח וזאת גם אם בעת הגשת התביעה הוא החלים לחלוטין ממצבו הסיעודי או נפטר ואז בני המשפחה הם אלו שמגישים את התביעה.

על מנת להבטיח כי תזכו לקבל את מלוא תגמולי הביטוח חשוב להיוועץ עם עורכי דין הבקיאים בתחום ויודעים להתמודד עם כל טענות חברות הביטוח. לפיכך, הנכם מוזמנים להיוועץ עמנו בהקדם ואנו נעשה הכול כדי להבטיח כי תקבלו את מלוא הזכויות המגיעות לכם או למי מיקירכם.

פנו לקבלת ייעוץ אישי!

דרגו אותנו:
| דירוגך () בוצע בהצלחה
 (1) דירוגים | דירוג ממוצע (5)
קראו עוד
מומחה לביטוח סיעודי
עו"ד תומר לינר
עורך דין תומר לינר, הנו מומחה בתחום הביטוח הסיעודי, שמייצג תובעים ובני משפחותיהם בתביעות משפטיות מול קופות החולים הציבוריות וכן מול חברות הביטוח הפרטיות בישראל, במטרה לגרום למבטחת לשלם את הכיסוי המגיע למבוטח.